Fátima del Reino Iniesta (Maspalomas, Gran Canaria)
El carcinoma escamoso cutáneo es el segundo tumor maligno más frecuente, solo por detrás del carcinoma basocelular, y su incidencia está aumentando de forma exponencial en España y a nivel mundial. En el marco del 53º Congreso Nacional de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), el Dr. Onofre Sanmartín Jiménez, coordinador del Grupo Español de Dermatología Oncológica y Cirugía de la AEDV, ha advertido a iSanidad de que su magnitud real probablemente está infraestimada, ya que los tumores cutáneos no melanoma no siempre se registran de forma sistemática en los registros oncológicos generales.
Aunque la mayoría de los casos se curan con cirugía cuando se diagnostican de forma precoz, el especialista ha subrayado que «el carcinoma escamoso cutáneo de alto riesgo supone solo el 2-3% de los casos, pero produce la mayor parte de eventos negativos asociados a este tumor«. En este contexto, ha destacado la importancia de identificar los factores de alto riesgo, reforzar la prevención en pacientes trasplantados y avanzar hacia un manejo coordinado en el que la cirugía, la radioterapia y la inmunoterapia tienen un papel clave.
«Los inhibidores de PD-1 han permitido obtener respuestas duraderas en pacientes con enfermedad avanzada»
El carcinoma escamoso cutáneo está aumentando en los últimos años. ¿Cuál es la situación actual de esta enfermedad? ¿Cuál es su magnitud real en términos de incidencia y mortalidad? ¿Qué factores explican este aumento de casos?
El carcinoma escamoso cutáneo es el segundo tumor maligno más frecuente, solo por detrás del carcinoma basocelular. La incidencia actual de este tumor en España, y también a nivel mundial, está incrementándose de forma exponencial. Algunos estudios cifran incrementos en la incidencia de este tumor entre un 100 y 200% en los últimos cinco años.
En España, su magnitud real probablemente está infraestimada porque los tumores cutáneos no melanoma no siempre se registran de forma sistemática en los registros oncológicos generales. Aun así, los estudios españoles disponibles sitúan al carcinoma escamoso como el segundo cáncer cutáneo más frecuente, por detrás del carcinoma basocelular, con una carga asistencial creciente
«La incidencia actual de este tumor en España, y también a nivel mundial, está incrementándose de forma exponencial»
Se cifra la incidencia entre 38 y 97 casos por 100.000 habitantes y año, dependiendo del ámbito. La mortalidad se mantiene en cifras de 1,10 fallecimientos por 100.000 habitantes y año, lo que, unido a su incidencia creciente, está convirtiendo a este tumor en una importante causa de muerte por cáncer cutáneo, con cifras similares al melanoma en números absolutos. Esta elevada incidencia se origina en la mayor esperanza de vida y en la exposición solar acumulada a lo largo de la vida.
¿Qué características hacen que un carcinoma escamoso cutáneo sea considerado de alto riesgo?
Consideramos carcinomas escamosos de alto riesgo aquellos tumores con mayor probabilidad de recidiva tras la extirpación o mayor posibilidad de desarrollar metástasis ganglionar o mortalidad específica. Se calcula que los carcinomas escamosos cutáneos de alto riesgo suponen entre el 2% y el 3% de la totalidad, pero producen la mayor parte de eventos negativos asociados a este tumor.
Las características principales de alto riesgo en un carcinoma escamoso son el tamaño tumoral superior a 4 cm, la localización en zonas críticas —labio, oreja, cuero cabelludo, región centrofacial, genitales, manos o pies—, la profundidad de invasión superior a 6 mm o la invasión más allá del tejido celular subcutáneo, la mala diferenciación, la presencia de desmoplasia, la invasión perineural, la recidiva tumoral, los márgenes afectos, la alta velocidad de crecimiento y la inmunosupresión.
«Los carcinomas escamosos cutáneos de alto riesgo producen la mayor parte de eventos negativos asociados a este tumor»
En pacientes trasplantados, ¿cómo puede prevenirse el desarrollo de carcinoma escamoso cutáneo?
En los pacientes trasplantados, la prevención debe empezar incluso antes del trasplante, con educación en fotoprotección, revisión dermatológica basal y tratamiento de lesiones precancerosas. Después del trasplante es fundamental una vigilancia periódica, ajustada al riesgo individual.
En pacientes con múltiples tumores o queratosis actínicas extensas se pueden usar tratamientos de campo, crioterapia, terapia fotodinámica, 5-fluorouracilo, imiquimod u otras estrategias. Aparentemente, el más eficaz es el 5-fluorouracilo, aunque queda por valorar el papel prometedor que puede tener la tirbanibulina por su mecanismo de acción diferenciado.
«La inmunoterapia ha supuesto un cambio muy importante en el carcinoma escamoso cutáneo avanzado»
Aquellos pacientes que ya han desarrollado más de un carcinoma epidermoide deben considerar el uso de quimioprevención sistémica, como acitretina, y revisar junto con el equipo de trasplante si es posible modificar la inmunosupresión, por ejemplo, reduciendo la carga inmunosupresora o valorando la sustitución de otros fármacos por inhibidores de mTOR.
¿Se está realizando una vigilancia adecuada de los pacientes inmunodeprimidos? ¿Se están implementando de forma adecuada programas de prevención y cribado dermatológico en las unidades de trasplante?
La vigilancia dermatológica de los pacientes trasplantados ha mejorado, pero sigue siendo desigual. Lo ideal sería que todo programa de trasplante incorporara una vía protocolizada de cribado dermatológico: evaluación antes del trasplante, educación en fotoprotección, autoexploración, revisión periódica y acceso rápido ante lesiones sospechosas.
En la práctica, esto no siempre está implantado de forma homogénea. El reto es pasar de una atención reactiva —ver al paciente cuando ya tiene varios tumores— a una prevención estructurada y coordinada entre Dermatología, y las unidades de trasplante.
¿Qué importancia sigue teniendo la cirugía en el tratamiento del carcinoma escamoso cutáneo?
La cirugía sigue siendo el tratamiento fundamental del carcinoma escamoso cutáneo. La mayoría de los casos se curan con cirugía adecuada, especialmente cuando se diagnostican de forma precoz.
«La cirugía sigue siendo el tratamiento fundamental del carcinoma escamoso cutáneo»
Además, la cirugía permite confirmar el diagnóstico, valorar los márgenes, estudiar factores pronósticos y decidir si el paciente necesita tratamientos adicionales. Incluso con la llegada de la inmunoterapia y los avances en radioterapia la cirugía continúa siendo la base del tratamiento curativo. La mayor parte de los carcinomas se curan con una extirpación con un margen superior a 4 mm.
¿Cuándo está especialmente indicada la cirugía de Mohs?
La cirugía de Mohs está especialmente indicada en tumores de alto riesgo, tumores recidivados, lesiones mal delimitadas, carcinomas localizados en áreas donde es importante preservar tejido —cara, nariz, párpados, labios, orejas, dedos o genitales—, tumores con invasión perineural o subtipos histológicos agresivos.
Su ventaja es que permite analizar de forma completa los márgenes quirúrgicos y, al mismo tiempo, ahorrar tejido sano. Las guías clínicas aconsejan las modalidades de cirugía con control del 100% de los márgenes, como es la cirugía de Mohs o sus variantes, para el tratamiento del carcinoma escamoso de alto riesgo.
Después de la cirugía, ¿qué pacientes pueden necesitar tratamiento complementario o adyuvante?
Las dos terapias adyuvantes para el carcinoma escamoso cutáneo son la radioterapia y las terapias antiPD1, siendo mucho más importante actualmente la primera.
Pueden necesitar tratamiento adyuvante con radioterapia los pacientes intervenidos con márgenes afectos no resecables, aquellos tumores que muestren invasión perineural significativa o afectación ganglionar, especialmente cuando hay extensión extracapsular.
«Debemos pasar de una atención reactiva a una prevención estructurada en los pacientes trasplantados»
En otras situaciones, como tumores muy profundos, recidivados o con múltiples factores de alto riesgo, puede discutirse la radioterapia adyuvante en un comité de tumores. El papel de la inmunoterapia adyuvante con cemiplimab es importante y ha demostrado eficacia en pacientes con tumores de muy alto riesgo tratados con cirugía y radioterapia, reduciendo significativamente la tasa de recaídas.
La inmunoterapia ha cambiado el manejo de muchos tumores. ¿Qué impacto está teniendo en el carcinoma escamoso cutáneo? ¿Qué beneficios está aportando la inmunoterapia en los pacientes con enfermedad avanzada?
La inmunoterapia ha supuesto un cambio muy importante en el carcinoma escamoso cutáneo avanzado. Los inhibidores de PD-1, como cemiplimab y pembrolizumab, han permitido obtener respuestas duraderas en pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica que antes tenían opciones muy limitadas.
De hecho, los estudios en vida real han demostrado tasas de respuesta superiores al 50%, con tasas de respuesta completa superiores al 30% para ambos fármacos. Su principal beneficio es que puede controlar tumores no candidatos a cirugía o radioterapia curativa, reducir masas tumorales complejas y mejorar la calidad de vida.
«El reto es pasar de una atención reactiva a una prevención estructurada y coordinada»
En enfermedad avanzada, el carcinoma escamoso cutáneo es un tumor especialmente sensible a la inmunoterapia por su elevada carga mutacional relacionada con la radiación ultravioleta.
¿Cree que la inmunoterapia tendrá también un papel importante en fases más precoces o perioperatorias?
Probablemente, la inmunoterapia tendrá un papel creciente en estos casos. Ya hay datos muy prometedores con cemiplimab neoadyuvante en carcinoma escamoso cutáneo resecable de alto riesgo, con respuestas patológicas completas o mayores en una proporción relevante de pacientes, superior al 48%.
En el caso de pembrolizumab, se han demostrado resultados similares que permiten desescalar la necesidad de radioterapia adyuvante y de cirugías mutilantes.
Dicho esto, aún debemos definir bien en qué pacientes usarla, durante cuánto tiempo, cómo combinarla con cirugía y radioterapia, y cómo evitar sobretratar a pacientes que se curarían solo con cirugía.
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