Anuario iSanidad 2025
Nieves Sebastián Mongares
El abordaje de la enfermedad vascular ateroesclerótica ha experimentado múltiples cambios en los últimos años. Las guías clínicas a nivel internacional recogen las novedades relativas a estratificación del riesgo, biomarcadores a tener en cuenta y otros factores determinantes para individualizar el tratamiento en cada caso.
También, como explica la Dra. Lucía Matute, cardióloga en el Hospital Universitario Ramón y Cajal y vocal representante de Jóvenes Cardiólogos en el Comité Ejecutivo de la Sociedad Española de Cardiología (2025-2027), en esta entrevista realizada con el apoyo de Daiichi Sankyo, el cambio de enfoque que se propone a nivel terapéutico, en el que se aboga por utilizar de inicio estrategias dirigidas al objetivo para reducir desde fases tempranas los niveles de colesterol LDL, sobre todo en aquellos pacientes con un riesgo más elevado.
¿Qué novedades de las que incluyen las Guías ESC/EAS 2025 respecto a la enfermedad vascular ateroesclerótica (EVA) destacaría y qué impacto considera que tiene su aplicación en la práctica clínica?
Las principales novedades de la actualización 2025 de la Guía ESC/EAS 2019 sobre el manejo de las dislipemias incluyen la adopción de las nuevas escalas de riesgo en la estratificación del riesgo cardiovascular y la integración de los modificadores de riesgo; la definición del riesgo cardiovascular extremo, la lipoproteína(a) como biomarcador causal en la EVA; las nuevas terapias hipolipemiantes, y la estrategia de tratamiento hipolipemiante intensivo precoz en el síndrome coronario agudo.
Las nuevas escalas de riesgo, así como la integración de los modificadores de riesgo que no incluyen las escalas, nos permiten realizar una estratificación más precisa del riesgo cardiovascular de cada individuo en la práctica clínica. Los modificadores de riesgo, tanto factores clínicos como los biomarcadores (lipoproteína (a) y proteína C reactiva de alta sensibilidad), pueden justificar la reclasificación de una persona en una categoría de riesgo más alta, con objetivos más estrictos en el control de colesterol LDL (c-LDL).
Cabe destacar también el mayor protagonismo que adquieren las técnicas de imagen, como la puntuación del calcio coronario, en la estratificación del riesgo cardiovascular y en la búsqueda de la EVA subclínica.
«Las nuevas escalas de riesgo, así como la integración de los modificadores de riesgo que no incluyen las escalas, nos permiten realizar una estratificación más precisa del riesgo cardiovascular de cada individuo en la práctica clínica»
En lo que respecta al tratamiento hipolipemiante, esta actualización aporta nuevas recomendaciones respecto a tratamientos emergentes. Por otro lado, aboga por establecer el objetivo de c-LDL que debemos conseguir en base al riesgo cardiovascular, y planificar la estrategia de tratamiento hipolipemiante, mediante el uso temprano de tratamiento combinado con fármacos que han demostrado beneficio cardiovascular.
Así hemos pasado de una estrategia escalonada en el tratamiento hipolipemiante en las guías de 2019, a una estrategia fire to target (disparar al objetivo) en 2025, e iniciar una terapia hipolipemiante combinada desde el inicio para alcanzar rápidamente los objetivos de c-LDL, especialmente en pacientes con riesgo alto y muy alto.
Y esto cobra mayor importancia tras un síndrome coronario agudo, donde debemos iniciar terapias hipolipemiantes de forma intensiva y temprana en línea con la estrategia cuanto más bajo, mejor, ya que el beneficio de la reducción del c-LDL comienza durante la hospitalización y es especialmente relevante durante el primer año, el periodo de máxima vulnerabilidad.
Disponemos de evidencia en cuanto a seguridad y consecución temprana de los objetivos, además con determinados tratamientos se han evidenciado mejoras en la composición y en las características de la placa aterosclerótica. Por todo ello, se introduce un cambio relevante, del paradigma del enfoque paso a paso a la estrategia atacar pronto y con fuerza (strike early and strong).
Se introduce un cambio relevante, del paradigma del enfoque paso a paso a la estrategia atacar pronto y con fuerza (strike early and strong)
Dentro de estas guías, ¿cómo han evolucionado las ecuaciones/escalas de riesgo y cómo va a influir esto de cara al manejo de la patología?
En consonancia con otras guías actuales de práctica clínica, se recomienda el uso de las escalas de riesgo SCORE2 (entre 40 y 69 años) y SCORE2-OP (entre 70 y 89 años) para calcular el riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares mortales y no mortales en personas aparentemente sanas (sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad renal crónica, trastornos lipídicos genéticos, o hipertensión). Esto supone un cambio significativo en comparación con las guías de 2019, que utilizaban la escala de riesgo SCORE.
Las escalas de riesgo SCORE2 y SCORE2-OP estiman tanto los eventos cardiovasculares mortales como los no mortales (mientras que SCORE solo evaluaba los eventos mortales), utilizando el colesterol no HDL en lugar del colesterol total, y amplían el rango de edad de aplicación de los 70 años en SCORE a los 89 años en SCORE2-OP. Además, las nuevas escalas de riesgo se recalibran utilizando datos poblacionales contemporáneos.
Las escalas de riesgo SCORE2 y SCORE2-OP estiman tanto los eventos cardiovasculares mortales como los no mortales
Se mantienen las categorías de riesgo cardiovascular (muy alto, alto, moderado y bajo), aunque ajustadas a SCORE2 y SCORE2-OP. Como novedad, en la categoría de riesgo cardiovascular muy alto se incluyen ahora los síndromes coronarios crónicos, la presencia de placa significativa (estenosis > 50 %) detectada por ecografía en la arteria femoral y un calcio coronario marcadamente elevado (score > 300) en la tomografía coronaria.
Otra de las novedades es la introducción de una categoría de riesgo cardiovascular extremo (pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y nuevos eventos vasculares a pesar de la dosis máxima tolerada de estatinas, o pacientes con enfermedad polivascular), en los que el objetivo de c-LDL debe ser < 40 mg/dl.
Como he comentado previamente, el riesgo cardiovascular es un continuo y la estimación del riesgo individual debe tener en cuenta también los modificadores del riesgo (clínicos, biomarcadores e imagen). Esto cobra una especial relevancia en personas con riesgo cardiovascular moderado según las escalas de riesgo o que se encuentran en umbrales cercanos a las decisiones de inicio de tratamiento; escenarios clínicos en los que se deben incluir modificadores del riesgo para mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular.
Otra de las novedades es la introducción de una categoría de riesgo cardiovascular extremo
¿Cómo definiría la evolución que ha experimentado el abordaje de la EVA, desde el control de los factores de riesgo hasta el arsenal terapéutico disponible?Estamos atendiendo a un cambio de paradigma en el abordaje de la EVA, donde los términos prevención primaria y secundaria están dando paso a un enfoque más integral, cuyo objetivo es la prevención de la aparición de la placa de aterosclerosis, el tratamiento de esta, y la modificación y regresión de la misma si fuera posible.
Durante décadas, el manejo de la EVA se apoyó fundamentalmente en la identificación y corrección de los factores de riesgo clásicos, sin embargo, la intervención era en muchos casos tardía y orientada más a la prevención secundaria que a frenar la evolución de la aterosclerosis de forma temprana.
Actualmente, estamos atendiendo a un enfoque más global en el manejo de la EVA, mediante la estratificación más precisa del riesgo cardiovascular individual, la búsqueda de la EVA subclínica mediante la imagen, y la consecución de objetivos terapéuticos más estrictos.
Hay que destacar la importancia de realizar una valoración precoz y a nivel poblacional del riesgo del individuo para poder administrar el tratamiento hipolipemiante adecuado que permita alcanzar los objetivos recomendados en función del riesgo individual. Es fundamental establecer el objetivo de c-LDL y planificar la estrategia de tratamiento hipolipemiante para conseguirlo, cuanto antes mejor.
Es fundamental establecer el objetivo de c-LDL y planificar la estrategia de tratamiento hipolipemiante para conseguirlo, cuanto antes mejor
En referente al tratamiento hipolipemiante, actualmente disponemos de un amplio arsenal terapéutico que actúa en diferentes dianas fisiopatológicas, tanto en la síntesis, absorción y eliminación del colesterol, lo que nos permite alcanzar los objetivos de c-LDL, y además han demostrado, en los diferentes ensayos clínicos, beneficios a nivel cardiovascular.
La estrategia de tratamiento hipolipemiante incluirá la combinación de estas terapias con beneficio cardiovascular demostrado. Además, en el abordaje de la EVA, ha cobrado gran importancia el tratamiento cardiometabólico, así como el reconocimiento del papel de la inflamación en la aterosclerosis.
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