Juan León García
De entre sus muchos beneficios, las vacunas son una de las primeras opciones en la estrategia de prevención de infecciones respiratorias. Entre otros motivos, recuerdan los Dres. Ana Pilar Javierre Miranda y José María Molero García, coordinadora e integrante del grupo de prevención de enfermedades infecciosas del PAPPS de la Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), porque la evidencia científica respalda la vacunación “como unos de los pilares para evitar el aumento de las resistencias bacterianas”.
Este fenómeno, el de las resistencias antimicrobianas, es ya una epidemia que requiere de campañas de inmunización eficaces. Así, las vacunas frente a la gripe, a la covid y al virus respiratorio sincitial (VRS) presentan una “efectividad moderada-alta frente a hospitalización”. Además, los Dres. Javierre y Molero, especialistas en medicina familiar y comunitaria en los centros de salud madrileños Avenida de Aragón y San Andrés, respectivamente, inciden en cómo las investigaciones completadas confirman que la vacunación “es una herramienta clave para luchar frente a las resistencias antibióticas”.
El solo hecho de que una persona se inmunice disminuye infecciones en primer lugar, y en caso de haberla, la gravedad con la que ataca al organismo, lo que reduce las hospitalizaciones en las que se multiplica el uso de antibióticos. “A su vez evitan la descompensación de patologías crónicas subyacentes y evitan la sobrecarga asistencial”, precisan ambos especialistas, que además forman parte de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (Somamfyc).
“Entre el 40% y el 60% de las prescripciones para infecciones respiratorias en atención primaria podrían evitarse”
Las patologías respiratorias disparan su incidencia por la estacionalidad. ¿Cómo influye esto en el desarrollo de resistencias y cuáles son los principales factores que creen que aumentan la dimensión de este problema de salud pública?
Tras la pandemia las infecciones respiratorias han recuperado su patrón estacional clásico, con picos muy elevados de incidencia y carga asistencial en los meses de otoño e invierno, lo que aumenta el riesgo de decisiones clínicas no siempre alineadas con el mejor uso prudente de antibióticos. La estacionalidad multiplica las infecciones respiratorias virales y con ello aumenta la presión asistencial y la incertidumbre diagnóstica. Esta combinación favorece la prescripción innecesaria de antibióticos y contribuye a la presión antibiótica estacional, uno de los motores más importantes del desarrollo de resistencias.
Este fenómeno favorece una mayor exposición comunitaria a antibióticos y, por tanto, una mayor presión selectiva sobre la microbiota y los patógenos respiratorios, facilitando la emergencia y la diseminación de resistencias. En este contexto, debe recordarse que la mayor parte del consumo antibiótico se produce fuera del ámbito hospitalario y que entre el 40% y el 60% de las prescripciones para infecciones respiratorias en atención primaria podrían evitarse, lo que sitúa a este nivel asistencial en un punto clave de intervención.
Atención primaria es el nivel asistencial donde mayor uso y prescripción inadecuada de antibióticos se da dentro del sistema sanitario. ¿Hasta qué punto propician problemas como el burnout o la sobrecarga asistencial que se incurra en estos errores?
Realmente, el porcentaje de inadecuación de la prescripción (antibioterapia innecesaria, espectro excesivamente amplio o pautas y duración incorrectas) se produce en aproximadamente casi la mitad de las prescripciones, tanto en el medio comunitario como a nivel hospitalario.
“Conviene matizar bien la inadecuación de la prescripción: más que un problema de ‘culpa individual’, estamos ante un problema de contexto asistencial multifactorial”
Lógicamente, por el volumen de procesos atendidos, cuantitativamente el problema de la prescripción inadecuada es mayor en atención primaria. No obstante, conviene matizarlo bien: más que un problema de “culpa individual”, estamos ante un problema de contexto asistencial. Existen diferentes estudios que relacionan la carga de trabajo de los médicos de familia con una mayor prescripción de antibióticos.
La sobrecarga favorece muchas veces que la incertidumbre clínica se resuelva con una prescripción innecesaria. Cuando no hay tiempo para explicaciones, para educación sanitaria o para emplear herramientas diagnósticas como los test rápidos, aumenta la probabilidad de prescripción inadecuada. No es un problema del profesional, sino de las condiciones en las que se trabaja. El volumen de pacientes, la presión de tiempo y la percepción de expectativa del paciente son factores relevantes en la variabilidad de la prescripción.
Además de la sobrecarga asistencial, el burnout reduce el tiempo clínico por consulta y eso condiciona decisiones más defensivas. Un estudio reciente en consultas ambulatorias encontró que la depresión y la ansiedad del clínico se asociaban con casi un tercio más de probabilidad de prescripción inapropiada en infecciones respiratorias agudas, mientras que el burnout aislado no mostró una asociación significativa. El mensaje, por tanto, es claro: para prescribir mejor no basta con pedir prudencia al profesional; hay que darle tiempo, apoyo diagnóstico, formación y condiciones de trabajo razonables.
“Las vacunas contra 23 patógenos (excluyendo la gonorrea) podrían reducir la cantidad de antibióticos necesarios en 2.500 millones de dosis diarias definidas a nivel mundial cada año”
A su vez, ¿cómo contribuiría una correcta vacunación a corregir este fenómeno? ¿Y por qué no es solo importante vacunar, sino hacer un correcto uso de las vacunas?
La prevención, especialmente la vacunación, es una herramienta clave para reducir infecciones y el uso de antibióticos. Un informe de la OMS concluye que las vacunas contra 23 patógenos (excluyendo la gonorrea) podrían reducir la cantidad de antibióticos necesarios en un 22%, lo que equivale a 2.500 millones de dosis diarias definidas a nivel mundial cada año, lo que respalda los esfuerzos mundiales para abordar la resistencia a los antimicrobianos (RAM).
Las vacunas pueden reducir el número de infecciones resistentes a través de varios mecanismos o vías de interacción demostrado a través de ensayos clínicos y estudios observacionales. Por un lado, previenen de forma directa las infecciones tanto de patógenos sensibles como resistentes a antibióticos. Menos infecciones conlleva una disminución del uso de antibióticos.
La vacunación frente a patógenos respiratorios virales como gripe, COVID-19, o Virus respiratorio sincitial (VRS) reduce las complicaciones y sobreinfecciones bacterianas asociadas a estas infecciones virales, que implican en muchos casos hospitalizaciones, con aumento de uso de antibióticos.
Igualmente ocurre con la vacunación frente a bacterias que causan infección respiratoria como el neumococo. Al vacunar evitamos infecciones, complicaciones y hospitalizaciones y por ende la prescripción de antibióticos y el riesgo de incremento de resistencias.
Si alcanzamos altas coberturas vacunales, conseguimos protección indirecta, habrá menos personas susceptibles a dichos patógenos y disminuirá su circulación y nuevas infecciones. Menos infecciones implica menor transferencia de genes de resistencia entre bacterias.
“Si alcanzamos altas coberturas vacunales, conseguimos protección indirecta, habrá menos personas susceptibles a dichos patógenos y disminuirá su circulación y nuevas infecciones”
Es importante hacer un correcto uso de las vacunas, administrando a cada paciente las vacunas adecuadas a su edad y/o condición clínica por la que le aumenta la susceptibilidad a determinadas infecciones. Es como hacer un traje a medida. Actualmente disponemos de vacunas frente al mismo patógeno, pero con composición diferente, ya sea en cantidad de antígeno como puede ser la vacuna de alta carga frente a la gripe; o que incluye diferentes serotipos más prevalentes en adultos, como la vacuna conjugada de 21 serotipos frente a Neumococo. Y nuevas vacunas conjugadas con más serotipos que aún están en desarrollo.
Advierten de la prescripción de antibióticos en atención primaria en ocasiones para “tranquilizar” al paciente. ¿Qué proponen para abandonar esta rutina en la clínica y qué otras alternativas hay para lograr que el paciente salga de la consulta convencido y concienciado?
En varios estudios cualitativos y revisiones sistemáticas se muestra que en muchas ocasiones se prescriben antibióticos sin ser necesarios debido a varios motivos. Por un lado, la presión asistencial puede hacer que no se dedique el tiempo suficiente a explicar al paciente la etiología de su proceso y la no necesidad de antibiótico. En otras ocasiones por desconocimiento de protocolos o guías clínicas de tratamiento por parte de los profesionales, o falta de tiempo para consultarlos. El miedo a las reclamaciones es otro de los factores relacionados.
A su vez hay otros factores que dependen de la población, como puede ser la falta de información respecto al uso de antibióticos, creyendo que siempre son necesarios y presionando a los profesionales a su prescripción. A veces incluso consultando de nuevo a otros profesionales para obtener el antibiótico deseado por miedo a empeorar en el fin de semana.
“Disponer de pruebas diagnósticas rápidas en las consultas ayudaría a la seguridad diagnóstica y a la comunicación al paciente del tratamiento adecuado”
Para vencer estas situaciones se debe realizar un abordaje multifactorial. Por un lado, favorecer la formación y actualización de los profesionales en protocolos y guías clínicas. Aumentar los recursos humanos, evitaría la sobrecarga asistencial y facilitaría poder realizar formación a los pacientes en cuanto al uso adecuado de los antibióticos. Mejorar la comunicación médico paciente estableciendo un clima de confianza. Igualmente disponer de pruebas diagnósticas rápidas en las consultas de atención primaria ayudaría a la seguridad diagnóstica y a la comunicación al paciente del tratamiento adecuado.
Y no debemos olvidar que desde nuestras consultas debemos potenciar y favorecer la vacunación de nuestros pacientes como primera medida eficaz para evitar infecciones. Debemos contribuir a disminuir al máximo la reticencia vacunal y para ello nuestra formación y la comunicación tranquila con información rigurosa y veraz con nuestros pacientes es primordial.
No obstante, sí que hay determinados tratamientos antibióticos que pueden ajustarse mejor a una pauta para patologías respiratorias. ¿Qué ventajas presentan los de espectro estrecho respecto a los de espectro amplio?
Siempre que el cuadro clínico, el foco de infección y la epidemiología local lo permiten, los antibióticos de espectro estrecho son preferibles porque tienen menor impacto en el microbioma, menos efectos adversos y reducen la presión selectiva que favorece resistencias. Además, se ajustan mejor al patógeno habitual de infecciones respiratorias y son coherentes con las recomendaciones de las guías.
“Los antibióticos de espectro estrecho deben ser la primera opción cuando el cuadro clínico, el foco de infección y la epidemiología local lo permiten”
En infecciones respiratorias agudas frecuentes, como otitis media, sinusitis aguda bacteriana y faringitis estreptocócica, los antibióticos de amplio espectro no han demostrado mejores resultados clínicos frente a los de espectro estrecho, pero sí se asocian a un mayor número de efectos adversos y peor calidad de vida. En neumonía adquirida en la comunidad tratada de forma ambulatoria en adultos, la evidencia muestra que la monoterapia con β-lactámicos de espectro estrecho (por ejemplo, amoxicilina) es no inferior en eficacia clínica a regímenes de amplio espectro, y su uso reduce la presión selectiva para resistencia antimicrobiana.
Por tanto, no se recomienda emplear antibióticos de amplio espectro como opción inicial cuando existen alternativas adecuadas y recomendadas, salvo que la situación clínica o factores de riesgo específicos lo justifiquen. Este enfoque coincide con el marco AWaRe de la OMS, que clasifica los antibióticos en Access, Watch y Reserve para orientar su uso seguro y óptimo. Los antibióticos Access, en general de espectro más estrecho y con menor potencial de seleccionar resistencias, deben ser los preferentes en el tratamiento empírico de las infecciones comunes, tal como establece la OMS en su actualización de 2025.
Asimismo, la propia OMS subraya que estos antibióticos ofrecen el mejor balance entre eficacia clínica y menor riesgo de inducir resistencias, y deben ser priorizados en los programas de optimización antimicrobiana.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Astellas, Eucerin, Ferrer, Italfarmaco, Lilly, MSD, Nutricia, Organon, Pfizer, Salvat y Zambon.
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