Fátima del Reino Iniesta (Vigo, Galicia)
El Dr. Íñigo Rúa-Figueroa, del Hospital de Gran Canaria Doctor Negrin y coordinador del Grupo de Trabajo en Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Española de Reumatología (SER), ha defendido la necesidad de un abordaje integral del paciente inmunocomprometido en reumatología, con especial atención a la prevención de infecciones.
Durante su ponencia Abordaje integral del paciente reumatológico inmunocomprometido, en el 11º Simposio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la SER, el especialista recordó que las enfermedades reumáticas inmunomediadas implican grados variables de inmunodeficiencia, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones y obliga a individualizar el manejo clínico. «El manejo integral del riesgo de infección es un aspecto ineludible del abordaje de las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas», señaló.
El manejo integral del riesgo de infección es clave en enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas
Vasculitis ANCA y lupus, mayor riesgo de infección
El especialista explicó que el riesgo infeccioso varía según la enfermedad y el tratamiento, pero algunas patologías presentan cifras especialmente elevadas. Entre ellas destacó las vasculitis ANCA, con un riesgo de infección que puede alcanzar hasta un 400% más que en la población general. También subrayó el lupus eritematoso sistémico, donde el riesgo infeccioso es elevado y muy heterogéneo.
Además, existen factores que incrementan aún más esta probabilidad. El antecedente de infección grave es «uno de los predictores más importantes», junto con el uso de glucocorticoides, incluso a dosis relativamente bajas.
«Debemos estimar el riesgo de infección en cada paciente y en cada decisión terapéutica«, subrayó.
«Las vasculitis ANCA son probablemente el ejemplo con mayor riesgo relativo de infección»
Vacunación frente a la «triple vírica estacional»
Una de las principales herramientas preventivas en el manejo del paciente reumático inmunocomprometido es la vacunación. En este sentid, el Dr. Rúa-Figueroa defendió la necesidad de adoptar una estrategia activa desde la consulta. «Tenemos que plantear una política de vacunación proactiva en los pacientes inmunocomprometidos», subrayó.
El especialista destacó especialmente la importancia de lo que definió como la «triple vírica estacional», formada por la vacunación frente al virus respiratorio sincitial (VRS), el Covid-19 y la gripe, tres infecciones respiratorias que pueden tener una evolución más grave en pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas. «Sabemos que las vacunas frente a VRS, Covid-19 y gripe son seguras y eficaces en la población general», explicó.
Además, recordó que los pacientes con enfermedades reumáticas inmunomediadas pueden presentar «una respuesta inmunitaria menor» a las vacunas, debido tanto a la propia enfermedad como a los tratamientos inmunosupresores.
«El lupus es otra de las enfermedades con un riesgo infeccioso elevado, aunque muy heterogéneo»
Profilaxis antibiótica y control de inmunoglobulinas
Otra de las medidas clave en la prevención de infecciones en pacientes reumáticos inmunocomprometidos es «no omitir la profilaxis antibiótica cuando esté indicada», especialmente en situaciones de inmunosupresión relevante o en fases iniciales de determinados tratamientos. En este sentido, el Dr. Íñigo Rua-Figueroa recordó que esta estrategia preventiva sigue estando infrautilizada en algunos contextos clínicos, pese a su impacto en la reducción de infecciones graves.
El especialista explicó que esta medida es particularmente importante en pacientes tratados con dosis elevadas de glucocorticoides o con determinados inmunosupresores, donde el riesgo de infecciones oportunistas puede aumentar significativamente. Junto a la profilaxis, el Dr. Rúa-Figueroa subrayó la importancia de monitorizar los niveles de inmunoglobulina G (IgG), especialmente en pacientes tratados con terapias dirigidas contra células B o en aquellos con infecciones respiratorias recurrentes.
Según explicó, la evaluación del estado inmunológico debe ir más allá de una cifra aislada. En determinados pacientes, la terapia sustitutiva con inmunoglobulinas puede plantearse incluso con niveles moderadamente reducidos, si existe un historial de infecciones repetidas o una inmunodeficiencia funcional.
Uso racional de corticoides y elección terapéutica para reducir infecciones
El uso racional de glucocorticoides fue otro de los puntos centrales de la ponencia. El Dr. Rua-Figueroa recordó que las dosis altas y prolongadas aumentan claramente el riesgo de infección, por lo que recomendó estrategias de reducción rápida o tapering cuando sea posible. También mencionó el papel de terapias ahorradoras de corticoides, como mepolizumab, especialmente en determinadas vasculitis.
«La fiebre en un paciente inmunocomprometido exige actuar con agilidad y energía»
En relación con los tratamientos inmunosupresores, el especialista advirtió que algunas percepciones sobre el riesgo infeccioso no siempre coinciden con la evidencia disponible. «Si piensa que la ciclofosfamida tiene mayor riesgo de infección que rituximab en el tratamiento de la vasculitis ANCA, probablemente esté equivocado», señaló.
Asimismo, recomendó extremar la precaución con procedimientos, como la plasmaféresis, y considerar siempre el perfil de seguridad de cada terapia en pacientes con alto riesgo infeccioso.
Por último, Rua-Figueroa insistió en que la fiebre en un paciente inmunocomprometido debe considerarse una señal de alarma clínica. «Si hay fiebre en un paciente inmunocomprometido exige actuar con agilidad y energía», subrayó. El especialista explicó que la bacteriemia en pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas puede tener una elevada mortalidad, por lo que ante la sospecha clínica debe iniciarse un manejo rápido y protocolizado.
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