Nieves Sebastián Mongares
La investigación sobre terapias CAR-T en enfermedades autoinmunes busca dar una respuesta a aquellos pacientes cuya patología reviste mayor gravedad y no responden a los tratamientos convencionales. Siguiendo la estela del uso de estas terapias celulares en personas con enfermedades oncohematológicas y los buenos resultados observados, durante el 52º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología (SER) se abordó el posible uso de estos tratamientos podrían en pacientes con determinadas patologías autoinmunes. El punto de partida es la implicación del sistema inmune en estos dos tipos de enfermedades.
Como explica el Dr. Francisco Javier Bachiller, jefe de Sección del Servicio de Reumatología del hospital e Investigador Clínico Asociado del Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (Irycis), “las terapias CAR-T proceden de la experiencia en linfomas y tumores hematológicos”. “En enfermedades autoinmunes se ha intentado aplicar una lógica similar, porque también hay células del sistema inmune implicadas en la enfermedad”, apunta.
Sobre las dianas a las que se dirigen los tratamientos que se están investigando, el investigador detalla que “la terapia CAR-T que se está utilizando ahora se dirige principalmente al linfocito B, concretamente al CD19”. En este sentido especifica que, aunque “esa ha sido la diana central hasta el momento, no se descarta que en el futuro se desarrollen terapias CAR-T dirigidas a otras células del sistema inmune, quizá más específicas para cada enfermedad autoinmune”.
El papel del sistema inmune es esencial en las enfermedades autoinmunes, motivo por el que se estudia extrapolar el uso de las CAR-T a estas patologías con la experiencia acumulada en oncohematología
El Dr. Bachiller expresa que, “Desde que se publicó la primera experiencia de referencia en el New England Journal of Medicine, hace unos años, este campo ha avanzado mucho”. Y es que, el principal problema que motivó estas investigaciones es que, como indica el especialista, “en enfermedades como el lupus, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren o la esclerodermia, la mayoría de pacientes responde a los tratamientos habituales; sin embargo, hay un 10-15% que no responde y que presenta una enfermedad grave, con peor calidad de vida, mayor morbilidad y mayor mortalidad”. “Para estos pacientes no tenemos muchas alternativas terapéuticas”, lamenta.
Hasta ahora, el lupus es la patología que acumula más experiencia. “Los resultados son buenos, aunque no tan espectaculares como se pensó al principio; no podemos hablar de curación, pero sí de remisiones prolongadas y de una reducción importante en la necesidad de otros tratamientos”, especifica.
Avances en investigación
No obstante, el doctor remarca que por el momento se trata de proyectos de investigación, llamando a tomar con cautela la información al respecto. En el centro en el que él trabaja, el Hospital Ramón y Cajal, cuentan con investigación sobre el uso de terapias CAR-T en artritis reumatoide, síndrome de Sjögren y se espera que, en un futuro próximo se pongan en marcha ensayos clínicos sobre el uso de estas terapias en lupus, esclerodermia y miopatías inflamatorias. También otros centros españoles avanzan en la investigación en este campo. Es el caso del Hospital Vall d’Hebron y el Hospital Gregorio Marañón, que actualmente participan en ensayos clínicos en lupus, o el Hospital La Paz que, en colaboración con el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), evaluó en uso compasivo el uso de estas terapias en una paciente con dermatomiositis anti-MDA5 pediátrica.
Varios centros españoles participan en ensayos clínicos sobre el uso de CAR-T en autoinmunes, con el foco en encontrar alternativas para pacientes graves y/o con enfermedad refractaria
En cuanto a los proyectos en marcha en el Hospital Ramón y Cajal, el Dr. Bachiller recuerda que al ser ensayos clínicos, por el momento, no se pueden comunicar datos. Lo que sí adelanta es que “el campo se está ampliando”. Además, en cuanto a las perspectivas de futuro, el doctor estima que teniendo en cuenta que en el centro atienden anualmente a unos 6.000 pacientes con enfermedades autoinmunes, si los resultados son positivos, alrededor de 20 pacientes podrían beneficiarse de estas terapias en los próximos dos o tres años si la investigación avanza según lo previsto.
Esto aplicaría, en palabras del especialista, “a pacientes muy graves, con enfermedad refractaria y sin alternativas claras; por eso precisamente hay que ser prudentes”. También, porque como agrega “los resultados de eficacia se pueden medir a corto plazo, a seis meses o un año, pero la seguridad requiere un seguimiento mucho más largo”.
Evaluación de la seguridad
De hecho, el Dr. Bachiller remarca que “la legislación actual obliga a seguir a estos pacientes durante un periodo de hasta 15 años, porque estamos modificando sus células y hay que vigilar posibles complicaciones a largo plazo, especialmente tumores hematológicos”. Con todo ello, aunque la perspectiva es prometedora, incide en que es necesario más tiempo para determinar el papel de estas terapias en las enfermedades autoinmunes.
Hasta el momento, expone, los efectos adversos registrados son similares con el uso de CAR-T en oncohematología y enfermedades autoinmunes. “Los dos efectos adversos principales son el síndrome de liberación de citoquinas y la toxicidad neurológica asociada a células inmunoefectoras (Icans)”. El Dr. Bachiller sí que introduce un matiz, que por el momento, parece que en las patologías en estudio “parece que son menos graves que en neoplasias hematológicas”. Siguiendo este hilo precisa que estos efectos suelen producirse a corto plazo, “durante los primeros 15 días, por lo que los pacientes deben permanecer ingresados aproximadamente estas dos semanas, para poder controlar estos síntomas si aparecen”. “Las complicaciones a largo plazo todavía no se conocen bien, y por eso es necesario mantener un seguimiento prolongado”, concluye el experto.
Horizonte de futuro
Con lo que se sabe hasta el momento actual, el Dr. Bachiller insiste en el mensaje de cautela, tanto en cuanto a la posible eficacia de estas terapias como por las posibles complicaciones que pueden darse durante todo el proceso de extracción y reinfusión tras la modificación de las células.
También, el investigador indica que aunque “la terapia clásica consiste en extraer células del propio paciente, modificarlas y reinfundirlas, ya estamos participando en ensayos con células alogénicas, es decir, procedentes de donantes sanos y modificadas previamente”. “Esto podría acortar el tiempo de preparación del tratamiento”, detalla. Y otra línea, añade, es que “se están desarrollando estrategias para generar CAR-T in vivo, administrando un tratamiento que modifica directamente las células T dentro del organismo”. “Creemos que en los próximos tres o cuatro años la terapia va a mejorar mucho”, afirma.
Pero, hasta que no haya resultados más concluyentes, el Dr. Bachiller remarca la importancia de esperar y no generar falsas expectativas sobre estos tratamientos ni sus posibles usos. “En el futuro no sabemos qué ocurrirá; quizá se puedan plantear nuevas estrategias, como reinfundir células en más de una ocasión o realizar infusiones separadas en el tiempo… pero, por ahora, hace falta más investigación”.
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