Anuario iSanidad 2025
Nieves Sebastián Mongares
La enfermedad vascular ateroesclerótica (EVA) requiere de un control sostenido que va desde la prevención hasta el seguimiento de la enfermedad. Además, las actualizaciones de las guías clínicas a nivel internacional reflejan cambios en la estrategia terapéutica de cara a optimizar el manejo de la enfermedad.
En este sentido, la Dra. Miriam Martín Toro, cardióloga en el Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz), incide en esta entrevista con el apoyo de Daiichi Sankyo, en la importancia de no infravalorar la patología ni los factores de riesgo asociados de cara a evitar eventos cardiovasculares relacionados con la EVA.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo de la enfermedad vascular aterosclerótica (EVA) y qué importancia tiene controlarlos de cara a prevenir eventos cardiovasculares?
La EVA es debida a la formación de placas de ateroma (colesterol) dentro del endotelio de las arterias, y la progresión o rotura de las mismas origina isquemia (falta de oxígeno) en los territorios afectados, dando lugar a eventos cardiovasculares mayores como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular (ictus) y enfermedad arterial periférica.
«Las actualizaciones de las guías clínicas a nivel internacional reflejan cambios en la estrategia terapéutica de cara a optimizar el manejo de la enfermedad»
Los factores de riesgo vasculares en la EVA se clasifican en no modificables, como son la edad, etnias de alto riesgo, el sexo (aunque el riesgo se iguala en la mujer en la menopausia), así como la carga genética y los antecedentes familiares de EVA precoz.
Sin embargo, existen muchos más modificables, sobre los que tenemos que incidir, como son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia, entendida como un aumento de todas las lipoproteínas que contienen ApoB y que constituyen el colesterol no-HDL, siendo las dianas terapéuticas actuales el LDLc y los triglicéridos, y en un futuro no muy lejano la lipoproteína a (Lpa), el sobrepeso y la obesidad, la inflamación persistente de bajo grado, así como el sedentarismo.
“La falta de un seguimiento estructurado entre niveles asistenciales, así como la inercia terapéutica, con la ausencia tanto de la intensificación de los tratamientos como de su revisión, hacen que los pacientes se relajen y perciban menor riesgo”
Incluso, factores psicosociales, como la depresión y la ansiedad, y la contaminación ambiental, con reciente evidencia sobre su impacto en el infarto y la mortalidad cardiovascular, y factores de riesgo específicos de la mujer (preeclampsia/HTA del embarazo y menopausia precoz).
El abordaje global de todos los factores de riesgo modificables es clave para reducir la carga de EVA, mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir su mortalidad, ya que actualmente se sitúa como segunda causa de muerte en nuestro país.
¿Cómo debe trabajarse desde la consulta para asegurar un control del colesterol LDL adecuado en los pacientes con EVA?
El control del LDLc es una prioridad absoluta en las consultas de prevención secundaria, cuando el paciente ya ha sufrido un evento vascular aterosclerótico, ya que es el principal factor de riesgo modificable, considerado incluso como factor causal, según la evidencia científica actual.
Las claves para asegurar el control son, en primer lugar, tener claros los objetivos a alcanzar de LDLc, que son <55mg/dL y reducción ≥50% sobre el basal en pacientes con EVA, e incluso en pacientes de riesgo extremo como son pacientes polivasculares (más de un territorio vascular afectado) o con eventos recurrentes, a pesar de dosis máxima de estatinas toleradas, el objetivo sería <40mg/dL. Y, en segundo lugar, el control debe estar estructurado, y ser intensivo desde el evento para alcanzar los objetivos lo antes posible y mantenerlos en el tiempo.
Para ello, debe existir un abordaje multidisciplinar, donde todos los profesionales sanitarios que atienden al paciente, cardiólogos, neurólogos, médicos de familia, enfermería, etc., deben trabajar en equipo para alcanzar y mantener esos objetivos.
Es fundamental para todo ello implicar al paciente e incluso a la familia, explicándoles la importancia de la consecución de los objetivos para evitar el temido reevento, que en diferentes registros se estima en torno a un 25% en tan solo dos años de seguimiento, y además asegurar así una adecuada adherencia tanto terapéutica como a estilos de vida cardiosaludables.
«El control debe estar estructurado, y ser intensivo desde el evento para alcanzar los objetivos lo antes posible y mantenerlos en el tiempo»
¿Por qué, como muestran estudios en vida real, tiende a infraestimarse el riesgo cardiovascular de los pacientes con esta patología en la práctica clínica y desde dónde ha de trabajarse para mejorar este aspecto?
La infraestimación del riesgo de nuestros pacientes con EVA es un problema real y que además sabemos que tiene graves consecuencias, ya que hace que se establezcan medidas preventivas menos intensivas, lo cual se traduce en un aumento del riesgo de nuevos eventos vasculares.
Los motivos son diversos. En primer lugar, los modelos de predicción de riesgo actuales tienen limitaciones, ya que solo consideran factores de riesgo clásicos, como son la edad, el sexo, la hipertensión arterial, el colesterol no HDL, el tabaquismo y la diabetes mellitus, y no tienen en consideración otros emergentes con demostrada evidencia en la progresión y desestabilización de la placa de ateroma, como pueden ser la Lpa, la metainflamación crónica, el sobrepeso y la obesidad, las condiciones socioeconómicas y la afectación de múltiples territorios vasculares, entre otros comentados previamente.
Todo ello conlleva una menor percepción del riesgo y es obligatorio hacer una evaluación global de nuestros pacientes, teniendo en consideración tanto los factores de riesgo clásicos como los citados emergentes, para evaluarlo de forma correcta y mejorar así su pronóstico vascular.
Otro de los motivos es que, en la consulta, por las limitaciones de tiempo fundamentalmente, en muchas ocasiones se realiza una evaluación subjetiva del riesgo, sin empleo de herramientas validadas, aunque como se ha explicado previamente con sus limitaciones, pero aun así el uso estructurado de estas escalas permite una evaluación objetiva y esto ha demostrado mejorar la evaluación del riesgo vascular, por lo que su uso es recomendado por las diferentes sociedades científicas.
«El uso estructurado de estas escalas permite una evaluación objetiva y esto ha demostrado mejorar la evaluación del riesgo vascular»
¿Cuáles son los principales motivos detrás del incumplimiento terapéutico en estos pacientes? ¿Qué medidas pueden tomarse para mejorar la adherencia de los pacientes?
Uno de los principales motivos es la falta de concienciación de enfermedad, lo que conlleva a una baja percepción de riesgo, ya que las estancias hospitalarias tras un evento vascular agudo cada vez son más cortas y además muchos pacientes están asintomáticos, dificultando la adherencia a tratamientos crónicos. Además, el desconocimiento poblacional sobre la EVA, sus síntomas y los factores de riesgo asociados a la misma, también disminuye la adherencia.
Es fundamental para asegurar la adherencia terapéutica invertir tiempo en explicar a los pacientes en qué consiste la EVA, que es una enfermedad crónica progresiva y sistémica, y cómo influyen los diferentes factores de riesgo, para qué sirve cada fármaco, qué estamos tratando con ellos y cuál es su correcta posología, así como cuáles pueden ser las consecuencias de su abandono.
«El desconocimiento poblacional sobre la EVA, sus síntomas y los factores de riesgo asociados a la misma, también disminuye la adherencia»
Es fundamental implicar a las familias, para que acompañen al paciente en esa transición brusca de pasar de un día para otro de estar sanos a padecer una enfermedad crónica y de no tener ningún tratamiento a tomar múltiples comprimidos diarios, objetivo fundamental de las unidades de rehabilitación cardíaca.
Otro de los motivos es el miedo a los efectos adversos, especialmente a las estatinas, ya que existe en internet información no fiable sobre las mismas y a la que los pacientes tienen acceso de forma rápida y hace que abandonen estos tratamientos.
La clave es preguntar a los pacientes qué dudas tienen y aclarárselas con evidencia científica demostrada, evitando culpabilizar al paciente y llevar a cabo una toma de decisiones compartidas, lo cual aumenta la confianza de los pacientes.
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