Luis Rosado, presidente del Comité Asesor del Círculo de la Sanidad
El debate sobre los modelos de provisión y gestión sanitaria ha ganado intensidad en España y en otros países con sistemas públicos de salud. En particular, el llamado modelo concesional sanitario (una forma de colaboración público‑privada donde una entidad privada gestiona servicios sanitarios a cambio de una contraprestación pública) ha sido objeto de interpretaciones erróneas, mitos y confusiones conceptuales.
Recientemente hemos leído que un juzgado de Torrejón de Ardoz ha abierto una investigación sobre la gestión del Hospital Universitario de Torrejón, tras varias denuncias que señalan posibles irregularidades en la atención sanitaria, basándose en audios en los que el consejero delegado del grupo que gestiona el hospital supuestamente instaba a reducir intervenciones y rechazar pacientes para maximizar beneficios.
Este artículo explora lo que no es el modelo concesional sanitario, separando su definición operativa de los equívocos más frecuentes que surgen en el discurso público, político y académico.
No es una privatización del sistema de salud
Un error conceptual extendido es identificar el modelo concesional con la privatización del sistema sanitario. La privatización, en sentido estricto, implica que la propiedad de los servicios y la financiación se transfieren al sector privado. En contraste, en una concesión sanitaria: la propiedad de la infraestructura sigue siendo pública (hospitales y centros construidos sobre suelo del Estado); la financiación continúa siendo pública (el Estado paga a la empresa concesionaria una prima por persona adscrita o una cuota establecida por contrato); y la supervisión y regulación la ejerce la Administración pública, que determina estándares y penalizaciones en caso de incumplimiento.
El modelo concesional no convierte al sistema de salud en privado, sino que externaliza la gestión operativa bajo control público
Este tipo de gestión forma parte del amplio espectro de las Public‑Private Partnerships (PPP), reconocidas internacionalmente como alternativas administrativas para abordar restricciones presupuestarias, sin transferir completamente los servicios a manos privadas. Por tanto, el modelo concesional no convierte al sistema de salud en privado, sino que externaliza la gestión operativa bajo control público.
No es un sistema que funcione sin regulación o control estatal
Otra idea errónea es que basta con firmar una concesión para que los intereses privados y públicos se alineen automáticamente. Nada más lejos de la realidad: una concesión mal regulada puede generar incentivos contrarios a los intereses sanitarios de la población.
Es obligación del sector público establecer los mecanismos de control para evitar la desviación del motivo del contrato
En el contexto de concesiones sanitarias, la regulación se traduce en: establecer criterios de calidad asistencial y accesibilidad, definir indicadores de desempeño y sanciones por incumplimiento y supervisar periódicamente el cumplimiento de los objetivos contractuales.
La ausencia de estos elementos puede generar problemas como la reducción de servicios para disminuir costes o incentivos o la priorización de beneficios sobre salud pública (una crítica expresada específicamente en algunos debates sobre la gestión de centros concesionados en España).
Un modelo concesional, sin una estructura regulatoria sólida, deja de ser una herramienta eficaz y se convierte en un riesgo para la equidad y la calidad asistencial
Es obligación del sector público establecer los mecanismos de control para evitar la desviación del motivo del contrato. En el modelo concesional del modelo Alzira existe el comisionado de la administración, dentro de la estructura directiva del centro de gestión privada, y la comisión mixta de administración y concesionario, encargada de cerrar los ejercicios anuales y de realizar el seguimiento de la actividad.
Un modelo concesional, sin una estructura regulatoria sólida, deja de ser una herramienta eficaz y se convierte en un riesgo para la equidad y la calidad asistencial.
No es un contrato indefinido, ni eterno
Las concesiones sanitarias son acuerdos contractuales temporales entre el sector público y un operador privado. Están diseñadas con un plazo específico, tras el cual la administración puede: renovar la concesión, si se han cumplido estándares, revertir la gestión al sector público o replantear el modelo de provisión.
Un ejemplo paradigmático es la reversión del modelo Alzira en la Comunidad Valenciana: tras casi dos décadas de gestión concesionaria por parte de una empresa privada, la Conselleria de Sanidad optó por recuperar la gestión pública directa de servicios sanitarios, cuando consideró que los resultados no justificaban la continuidad del modelo bajo los términos originalmente pactados. Este caso muestra que el modelo concesional no es irreversible, ni definitivo: su continuidad depende de la evaluación de resultados en calidad, eficiencia que determine la Administración.
Las infraestructuras son de titularidad publica y el contrato es finito, aunque su duración es prolongada para lograr la amortización de la inversión realizada.
El modelo concesional no es irreversible, ni definitivo: su continuidad depende de la evaluación de resultados en calidad, eficiencia que determine la Administración
El objetivo de la Administración y la concesión se debe centrar en la ganancia de salud de la población asignada, no exclusivamente en la asistencia a la enfermedad
A diferencia de los modelos retribuidos por actividad, donde las empresas incrementan sus beneficios a mayor incidencia de enfermedad poblacional; los modelos capitativos o de tarifa plana, tratan de compartir la gestión entre contratista y contratado y obtienen beneficios en la ganancia de salud, poniendo de manifiesto un “win to win” entre ambos.
Para ello es muy importante que la atención primaria y la hospitalaria estén integradas en el mismo modelo de gestión ya que, de lo contrario, la generación de la demanda no estaría alineada al objetivo del contrato (no tiene sentido que quien genera la demanda del uso hospitalario -centros de salud-, no participe de los objetivos alineados de administración y concesionado).
En este sentido, el modelo valenciano es diferente al de otras regiones (que pueden asemejar más al modelo de conciertos), ya que las gerencias, tanto de la gestión directa, como las gestionadas por concesión, están integradas en gerencia única primaria-hospital.
No sustituye la responsabilidad pública sobre la salud
Existe la percepción de que un contrato concesional libera al Estado de responsabilidades sanitarias. Esto no es correcto. Aunque una empresa privada se encarga de la gestión, la responsabilidad última sobre la salud pública sigue siendo del Estado, incluyendo: garantizar el acceso universal a los servicios y la equidad, establecer la cobertura y derechos de los usuarios, financiar adecuadamente la atención médica y supervisar el cumplimiento de metas de salud pública.
El modelo concesional, por lo tanto, no sustituye el rol del Estado, sino que busca complementar sus capacidades de gestión, especialmente cuando existen restricciones presupuestarias o necesidades de innovación administrativa.
Por regla general, las estructuras pertenecientes a la concesión no pueden realizar actividad privada de carácter sanitario, ni efectúan facturaciones al margen de los intercambios económicos con la Administración.
El modelo concesional no sustituye el rol del Estado, sino que busca complementar sus capacidades de gestión, especialmente cuando existen restricciones presupuestarias o necesidades de innovación administrativa
No es un modelo centrado exclusivamente en la reducción de costes
Si bien uno de los argumentos a favor de las concesiones es el potencial de eficiencia operativa (especialmente en términos de gestión de recursos y control de gastos), la eficiencia no es el único objetivo ni debe medirse únicamente en términos monetarios. Los criterios de desempeño deben incluir: indicadores clínicos de calidad, niveles de satisfacción del paciente, equidad en el acceso a la atención y resultados en salud poblacional.
Limitar la evaluación del modelo a aspectos puramente económicos puede generar conclusiones injustas o tendenciosas, puesto que la calidad asistencial y la equidad son objetivos tan relevantes como la eficiencia financiera. En algunos contratos existen mecanismos moduladores de la calidad de la asistencia prestada con penalizaciones o premios frente a los estándares regionales o nacionales.
El verdadero beneficio del concesionario aparece por el hecho de aplicar herramientas del modelo empresarial dentro del sector público que utiliza modelos burocráticos de escasa eficiencia. Estas herramientas se aplican principalmente en los recursos humanos (incentivos, evaluación de desempeño, contratación y flexibilidad laboral), modelo de compras y selección de mandos profesionalizados.
Por otra parte, el beneficio concesional suele estar regulado hasta un límite, donde a partir del mismo debe de incrementarse la inversión.
El verdadero beneficio del concesionario aparece por el hecho de aplicar herramientas del modelo empresarial dentro del sector público que utiliza modelos burocráticos de escasa eficiencia
No es un modelo universal ni aplicable sin contextualización
El uso de concesiones sanitarias no es una fórmula mágica para todos los contextos. Su eficacia depende de varios factores, tales como: capacidad institucional de supervisión del Estado, experiencia del sector privado en gestión sanitaria, infraestructura sanitaria preexistente o el contexto político y social del país o región.
Modelos que funcionan en unos sistemas pueden no ser adecuados en otros. Las concesiones deben diseñarse considerando factores culturales, regulatorios y socioeconómicos para evitar impactos adversos o distorsiones.
Desde luego, la polarización, las posiciones contrapuestas y la ausencia de dialogo impiden el desarrollo de modelos innovadores en cualquier sector, pero menos aún en este sector donde, al ser la salud una necesidad primaria (como subsistencia), es fácilmente manipulable políticamente.
Conclusiones
El modelo concesional sanitario se ha convertido en uno de los conceptos más debatidos (y a menudo más tergiversados) del sistema público de salud. En demasiadas ocasiones, el debate se ha construido sobre eslóganes, posiciones ideológicas o episodios concretos elevados a categoría general, sin un análisis riguroso de qué es realmente este modelo y, sobre todo, de qué no es.
Las concesiones sanitarias no privatizan la sanidad, no transfieren la propiedad de los hospitales, no eliminan la financiación pública ni suponen la retirada del Estado de sus responsabilidades. Se trata, en esencia, de una fórmula contractual mediante la cual la administración mantiene la titularidad, la financiación y la regulación del sistema, mientras delega la gestión operativa bajo condiciones estrictamente pactadas y evaluables.
La experiencia demuestra que el éxito o el fracaso del modelo no depende tanto de su naturaleza pública o privada como de su diseño, su regulación y su supervisión. Una concesión mal definida puede generar incentivos perversos, del mismo modo que una gestión pública mal gobernada puede derivar en ineficiencias estructurales. El problema no es el instrumento, sino el uso que se hace de él.
Uno de los elementos diferenciales del modelo capitativo es su orientación hacia la salud poblacional. A diferencia de los sistemas retribuidos por actividad (donde más enfermedad implica más ingresos), la capitación introduce incentivos para prevenir, integrar niveles asistenciales y mejorar resultados en salud. Para que este enfoque funcione, resulta imprescindible la integración real entre atención primaria y hospitalaria, evitando que quien genera la demanda quede al margen de los objetivos del contrato.
Ningún modelo es universal ni válido en cualquier contexto, pero todos deberían ser evaluados con los mismos criterios: datos, transparencia y resultados en salud
Tampoco puede afirmarse que el modelo concesional persiga exclusivamente la reducción de costes. La eficiencia, entendida de forma moderna, no se limita al gasto, sino que incorpora calidad clínica, accesibilidad, continuidad asistencial, satisfacción del paciente y equidad. De hecho, buena parte de las mejoras observadas en estos modelos provienen de la aplicación de herramientas de gestión profesionalizadas (dirección por objetivos, flexibilidad organizativa, evaluación del desempeño o modelos avanzados de compras), tradicionalmente limitadas en estructuras administrativas muy burocratizadas.
El carácter temporal y reversible de las concesiones refuerza su condición instrumental. La Administración conserva en todo momento la capacidad de renovar, modificar o revertir el modelo, como ocurrió con la experiencia valenciana. Las infraestructuras permanecen en manos públicas y el contrato no es eterno, lo que desmonta uno de los principales temores instalados en la opinión pública.
El reto sigue siendo el mismo: garantizar un sistema público sostenible, equitativo y centrado en generar valor real para los ciudadanos, con independencia del modelo de gestión utilizado
En un sistema sanitario sometido a una presión creciente —envejecimiento poblacional, aumento de la cronicidad, escasez de profesionales y limitaciones presupuestarias—, el verdadero debate no debería centrarse en etiquetas, sino en resultados. Ningún modelo es universal ni válido en cualquier contexto, pero todos deberían ser evaluados con los mismos criterios: datos, transparencia y resultados en salud.
Comprender lo que no es el modelo concesional sanitario resulta imprescindible para abordar una discusión madura sobre el futuro del sistema. La polarización política, especialmente en un ámbito tan sensible como la salud, dificulta la innovación y empobrece la toma de decisiones. Frente al ruido, el reto sigue siendo el mismo: garantizar un sistema público sostenible, equitativo y centrado en generar valor real para los ciudadanos, con independencia del modelo de gestión utilizado.
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