Anuario iSanidad 2025
Nieves Sebastián Mongares
La agitación psicomotora en pacientes ancianos es una situación clínica compleja y que requiere de un manejo urgente, más en un contexto en que puede convivir con la fragilidad y trastornos neurocognitivos. Su abordaje exige una valoración rápida, un enfoque etiológico riguroso y decisiones terapéuticas prudentes para evitar daños innecesarios. Así, el Dr. José Juan Rodríguez Solano, especialista en Psiquiatría, responsable de las Unidades de Psiquiatría y de Neuropsicología en Activa Psicología y Formación, analiza las claves para diferenciar la agitación de otros síndromes frecuentes, identificar causas infradiagnosticadas y aplicar estrategias de manejo se guras, humanizadas y basadas en la evidencia, tanto en el episodio agudo como en la prevención a largo plazo.
Desde tu perspectiva, ¿cómo defines “agitación psicomotora” en el anciano y qué la diferencia de ansiedad, delirium o empeoramiento conductual de una demencia?
La agitación psicomotora es un estado de hiperactividad motora incontrolada y sin propósito junto con una tensión emocional intensa en forma de ansiedad, irritabilidad o miedo y que a veces se acompaña de un lenguaje de ritmo acelerado e inconexo. Es habitualmente una urgencia médica. Se puede producir a cualquier edad y es muy común en pacientes ancianos, sobre todo en aquellos que padecen tras tornos neurocognitivos mayores. La ansiedad, el delirium o los síntomas psíquicos y conductuales de la demencia son síndromes menos graves que pueden o no acabar en un episodio de agitación pero que hay que tratar para resolver lo antes posible y evitar la agitación.
¿Cuáles son las causas más infradiagnosticadas que conviene descartar siempre antes de tratar?
Antes de aplicar un tratamiento adecuado hay que buscar las causas subyacentes. Tradicionalmente se tendía a pensar que la causa era siempre psiquiátrica, pero esto no es así. En el diagnóstico diferencial deben considerarse en primer lugar las causas orgánicas, después las derivadas de una enfermedad psiquiátrica de base y, por último, las relacionadas con situaciones de elevada tensión psíquica para el individuo. En la práctica clínica, lo más habitual es que coexistan varias condiciones al mismo tiempo. Un ejemplo frecuente sería el de un paciente anciano con enfermedad de Alzheimer avanzada, en tratamiento crónico con benzodiacepinas a dosis bajas en su domicilio, que es trasladado a una residencia donde se suspenden de forma brusca, y en el que además se detecta una infección del tracto urinario.
Entre las causas que no debemos olvidar destacan varias. En primer lugar, las causas orgánicas, entre las que se encuentran las enfermedades médicas que cursan con dolor mal controlado, infecciones (especialmente aquellas con presentación atípica o paucisintomática como la infección urinaria), deshidratación, alteraciones metabólicas y enfermedades neurológicas asociadas a deterioro cognitivo.
Por otra parte, están las causas tóxicas, tanto por intoxicación como por abstinencia. Aquí se incluyen las relacionadas con el uso de fármacos (anticolinérgicos, digitálicos, benzodiacepinas, antiepilépticos, opioides, litio, corticoides…) o sustancias de abuso: alcohol, cocaína y otras sustancias estimulantes. Asimismo, pueden estar detrás causas psiquiátricas (esquizofrenia, trastornos bipolares, trastornos depresivos graves con agitación) o factores psicosociales (cambios bruscos de entorno, hospitalización, institucionalización, pérdida de referentes, sobreestimulación o, por el contrario, privación sensorial). La combinación de varios de estos factores es la situación más frecuente en el paciente anciano.
«La agitación psicomotora es un estado de hiperactividad motora incontrolada y sin propósito junto con una tensión emocional intensa en forma de ansiedad, irritabilidad o miedo»
¿Qué signos de alarma te hacen sospechar un delirium y cómo cambia eso el manejo?
El delirium debe sospecharse ante cualquier cambio agudo o subagudo del estado mental, especialmente si cursa con fluctuaciones a lo largo del día. Los signos de alarma más relevantes son la alteración del nivel de conciencia, la inatención marcada, la desorientación temporoespacial, la alteración del ciclo sueño-vigilia, el pensamiento desorganizado y la aparición de síntomas perceptivos como ilusiones o alucinaciones visuales.
La sospecha de delirium cambia de forma radical el manejo, ya que obliga a priorizar la identificación y tratamiento de la causa médica subyacente. En estos casos, el tratamiento farmacológico de la agitación debe ser siempre sintomático, prudente y transitorio, evitando fármacos con alto potencial anticolinérgico o sedante y minimizando el uso de benzodiacepinas salvo en casos específicos como el delirium por abstinencia alcohólica.
En un episodio agudo, ¿qué pasos componen tu “algoritmo mental” de actuación (evaluación rápida, riesgos, medidas ambientales, fármaco sí/no)? Ante un episodio agudo de agitación psicomotora en el anciano, el primer paso es realizar una evaluación rápida de la situación clínica, valorando el nivel de conciencia, el riesgo inmediato para el paciente y su entorno y la posible presencia de causas orgánicas graves.
De forma simultánea, es fundamental garantizar la seguridad, reducir estímulos ambientales, utilizar una comunicación calmada y empática y contar con personal entrenado.
A continuación, se decide si las medidas no farmacológicas son suficientes o si es necesario iniciar tratamiento farmacológico. Este solo debe indicarse cuando existe riesgo claro o fracaso de las intervenciones ambientales, seleccionando el fármaco más adecuado al perfil del paciente, a la menor dosis eficaz y por la vía más apropiada. Se suelen utilizar fármacos antipsicóticos y/o benzodiacepinas. El objetivo, cuando es necesario usar medicación, no es la sedación profunda, sino el control de la agitación preservando en la medida de lo posible la conciencia y la funcionalidad.
¿Qué papel tienen las intervenciones no farmacológicas y cómo decides cuándo “ya no basta”?
Las intervenciones no farmacológicas resuelven la mayoría de las situaciones de agitación psicomotriz en pacientes ancianos y por eso son de elección. Solo decidimos el uso de fármacos en aquellos casos que no responden y sobre todo aquellos casos graves en los que pueden existir riesgos para el paciente o las personas de su entorno.
En ancianos, ¿cuáles son los riesgos clave del tratamiento farmacológico (sedación excesiva, caídas, efectos anticolinérgicos, hipotensión, QT prolongado, neumonía aspirativa…) y cómo los minimizas?
Los tratamientos farmacológicos tienen todos estos riesgos que mencionas y que hay que tener muy en cuenta. Para evitarlos debemos usar el fármaco más adecuado según la situación, comenzando por las dosis más pequeñas y titular lentamente con la intención de utilizar las dosis mínimas que resulten más eficaces.
«Para evitar errores es fundamental contar con protocolos consensuados, formación del personal, revisión periódica de tratamientos, trabajo interdisciplinar y una cultura asistencial centrada en la prevención, la seguridad y la atención humanizada»
¿Cómo individualizas la elección del tratamiento según el perfil del paciente (demencia, Parkinson/ Lewy, fragilidad, polifarmacia, insuficiencia renal/hepática)?
Los tratamientos farmacológicos más utilizados son los antipsicóticos, aun que no todos tienen una indicación de uso e incluso algunos tienen alertas que impiden su utilización en casos de personas ancianas, por ejemplo, el uso de antipsicóticos atípicos en mayores de 75 años y de ellos principalmente la olanzapina.
En la enfermedad de Parkinson y en demencias por cuerpos de Lewy se contraindican los antipsicóticos típicos incisivos por el riesgo de efectos extrapiramidales y los típicos sedan tes por efectos anticolinérgicos. En estos casos tendemos a utilizar atípicos con pocos efectos extrapiramidales como es el caso de la quetiapina. En la fragilidad del anciano tenemos que evitar los fármacos muy sedantes que puedan favorecer las caídas y los que pueden alterar la capacidad cognitiva. Las benzodiacepinas estarían contraindicadas salvo indicación específica (abstinencia de sustancias inhibidoras del sistema nervioso central).
En la polifarmacia lo primero que hay que hacer es intentar deprescribir aquellos fármacos de los que se pueda prescindir y usar los fármacos que menos interacción tengan con los que utiliza el paciente de base. La mayor parte de los fármacos que se usan en el manejo de la agitación psicomotora presentan escasas restricciones en cuanto a insuficiencia renal o hepática leve-moderada, pero es imprescindible ajustar dosis, vigilar efectos adversos y reevaluar de forma continua la indicación, especialmente en pacientes frágiles.
¿Qué importancia tiene la vía de administración en el manejo de crisis (oral, bucodispersable, intramuscular, etc.) y qué condicionantes prácticos influyen?
En función de la gravedad del caso, en general siempre alta, vamos buscando la vía con los efectos más rápidos y que sea posible abordar según se encuentre el paciente. Primeramente, la vía intravenosa es la más rápida, pero se desaconseja salvo que haya una vía previa disponible. Por otra parte, la vía intramuscular es rápida para el uso de la mayoría de los fármacos, pero no para las benzodiacepinas que tienen una absorción intramuscular errática. Y, aunque la vía oral en principio puede parecer más lenta, es más accesible que las otras dos; además, cuando tenemos presentaciones bucodispersables o en solución se facilita mucho la ingesta.
¿Cómo abordas la continuidad tras la crisis: duración del tratamiento, deprescripción, prevención de recaídas y seguimiento?
El tratamiento debe durar hasta que desaparezca la crisis y las causas que lo producen, normalmente responden bien desde las primeras dosis y son necesarias pocas más. Cuando hay que alargarlo hay que prestar atención diaria a la necesidad para retirar lo antes posible. Cuando las dosis de cualquier fármaco que se haya usado sean altas hay que reducirlo de una forma lenta, titulando muy poco a poco.
La utilización de psicofármacos para la prevención de recaídas no ha demostrado utilidad frente al no uso y por tanto es algo a evitar. Lo que si hay que hacer es un seguimiento continuo del paciente, cuando está con la medicación prescrita y cuando se la hemos retirado para intervenir lo antes posible si reapareciera el cuadro clínico.
¿Qué indicadores consideras útiles para evaluar si un centro está manejando bien la agitación (eventos, caídas, contenciones, derivaciones a urgencias, satis facción familiar, lesiones del personal)?
Los indicadores para valorar el manejo de la agitación en un centro deben estar basados en la seguridad, la calidad, la reducción de daños y la atención humanizada. Los indicadores clave deben ser proporciones por paciente y unidad de tiempo en cada centro e incluirían varios.
Entre ellos, el índice del número de agitaciones psicomotoras por paciente y unidad de tiempo; el índice de contenciones físicas motivadas por agitación psicomotora; índice de contenciones farmacológicas realizadas por agitación; índice del número de caídas y lesiones relacionadas con episodios de agitación; índice del número de incidentes de agresión verbal y física al personal por episodios de agitación; índice del número de derivaciones a urgencias por episodios de agitación que no han podido resolverse en el centro; índice del grado de satisfacción de familiares explorando la percepción de estos sobre la atención, seguridad y trato humanizado en caso de agitación y, por último, índice de frecuencia de administración de fármacos “si precisa” para la agitación.
¿Qué errores frecuentes ves en la práctica clínica o institucional y qué recomendaciones darías para evitarlos?
Los errores más frecuentes incluyen la falta de protocolos claros de actuación, la medicalización precoz sin una adecuada valoración etiológica, el uso excesivo o prolongado de psicofármacos, y la escasa formación del personal en técnicas de contención verbal y manejo ambiental. Para evitarlos, es fundamental contar con protocolos consensuados, formación continuada del personal, revisión periódica de los tratamientos, trabajo interdisciplinar y una cultura asistencial centrada en la prevención, la seguridad y la atención humanizada.
Mirando a futuro, ¿qué avances o cambios esperas que mejoren el manejo de la agitación en el anciano (formación, modelos integrados, digitalización, investigación, guías)?
El futuro del manejo de la agitación psicomotora en el anciano pasa por una mayor formación específica de los profesionales; la implantación de modelos asistenciales integrados entre atención sanitaria (médica, psiquiátrica y psicológica) y social; el uso de herramientas digitales para la detección precoz de cambios conductuales; una mayor investigación en intervenciones no farmacológicas y tratamientos más seguros, así como el desarrollo y actualización de guías clínicas basadas en la evidencia y adaptadas al contexto real de residencias y hospitales será clave para mejorar la calidad asistencial y reducir daños innecesarios.
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