Fátima del Reino Iniesta
Tras casi tres décadas sin actualizarse, y en sustitución de un programa cuyos fundamentos se remontaban a hace más de 40 años, la especialidad de Medicina Intensiva estrena un nuevo programa formativo que adapta la formación de los futuros intensivistas a la realidad actual de las unidades de cuidados intensivos. La norma, publicada recientemente en el Boletín Oficial del Estado (BOE), incorpora nuevas competencias relacionadas con la seguridad del paciente, la comunicación clínica, la bioética, la salud digital, la investigación, la docencia y la recuperación funcional. Además, fija requisitos mínimos de actividad para la adquisición de competencias y nuevos criterios de acreditación para las unidades docentes.
El Dr. Álvaro Castellanos, presidente de la Comisión Nacional de Medicina Intensiva, expresidente de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (Semicyuc), exjefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia y uno de los padres del proyecto, subraya a iSanidad que entre los principales avances del nuevo modelo se sitúa la evaluación formativa como «la piedra angular» de la formación especializada. A su juicio, este sistema permitirá «garantizar la adquisición de competencias a través de la observación directa del residente en la práctica clínica» y contribuirá a homogeneizar la formación entre centros, independientemente de su tamaño o complejidad.
«Hace unos años nuestra prioridad absoluta era salvar vidas y ahora hemos dado un paso adelante»
Además, el programa refuerza el compromiso de las unidades docentes con la calidad asistencial, la actividad investigadora y la cultura docente, e incorpora herramientas como la simulación clínica para mejorar el entrenamiento de los profesionales y reducir errores en la atención al paciente crítico. «Lo que realmente va a dar homogeneidad a la formación va a ser la evaluación formativa», destaca el Dr. Castellanos.
Después de casi 30 años sin actualizarse el programa formativo de Medicina Intensiva, ¿qué carencias del modelo anterior hacían imprescindible esta reforma?
En todos estos años el perfil de paciente que ingresa en las unidades de cuidados intensivos también ha ido cambiando. Ahora tenemos pacientes cada vez más añosos, más pluripatológicos, con enfermedades crónicas y más frágiles. Eso requiere una actualización de cómo abordar el tratamiento y los cuidados de estos pacientes.
Por ejemplo, el paciente oncohematológico. Hace unos años su pronóstico era bastante pobre, por lo que era raro que ingresara en cuidados intensivos. Sin embargo, hoy día, gracias a los avances terapéuticos, su pronóstico ha mejorado mucho y, por supuesto, los tratamos con todos los recursos disponibles. Además, han aparecido nuevos tratamientos, como la inmunoterapia, que está salvando muchas vidas, pero que también puede generar complicaciones, y ahí estamos nosotros.
Los pacientes críticos son hoy más mayores, más complejos y sobreviven a procesos que antes eran impensables. ¿Cómo se refleja esa nueva realidad asistencial en el programa formativo?
Hemos creado competencias para abordar estos nuevos retos. También nos orientamos mucho más hacia el resultado funcional. Hace unos años nuestra prioridad absoluta era salvar vidas y ahora hemos dado un paso adelante. No se trata solamente de salvar vidas, sino de intentar devolver al paciente a su funcionalidad previa, a su vida habitual y en las mejores condiciones posibles.
«No queremos que ocurra como hasta ahora, que la asistencia va por un lado y la docencia por otro»
En ese sentido, hemos incluido todo lo relacionado con la detección, prevención y tratamiento del síndrome post-UCI. Se trata de un síndrome de debilidad muscular generalizada que también puede incluir alteraciones cognitivas. Los pacientes que han permanecido varios días con ventilación mecánica y sedación pueden tardar alrededor de seis meses en reincorporarse a su vida normal.
Más allá de la supervivencia, el programa incorpora aspectos como la recuperación funcional, la comunicación clínica, la seguridad del paciente o los cuidados al final de la vida. ¿Cómo ha cambiado el concepto de calidad en Medicina Intensiva a la hora de atender al paciente crítico?
Hemos introducido competencias orientadas a prevenir riesgos, detectar complicaciones lo antes posible y corregirlas o mitigarlas. También insistimos en la prevención de la infección nosocomial, que es el evento adverso más frecuente en las unidades de cuidados intensivos. Asimismo, hacemos hincapié en la declaración y análisis de eventos adversos, por lo que la seguridad del paciente tiene un papel muy relevante.
También hemos incorporado los cuidados al final de la vida. Existe un nuevo dominio denominado comunicación, confort y relaciones, donde se incluyen aspectos como la mejora de la comunicación y el trabajo en equipo. Hablamos de comunicación entre profesionales, con otros servicios y, por supuesto, con pacientes y familiares.
Aunque estas competencias ya aparecen recogidas en las competencias transversales comunes a todas las especialidades, para nosotros tienen tanta importancia que las hemos incorporado también dentro de nuestro programa específico.
«Lo que realmente va a dar homogeneidad a la formación va a ser la evaluación formativa»
¿Qué diferencia habrá entre un intensivista formado con el programa anterior y uno formado con este nuevo modelo basado en competencias, evaluación continua y aprendizaje a pie de cama?
El programa anterior se limitaba a una lista de conocimientos, habilidades y actitudes que debía tener un intensivista, aunque estaba centrado principalmente en conocimientos y habilidades. El nuevo programa también es una relación de competencias, pero incorpora plenamente el concepto de formación basada en competencias. Este modelo no se apoya únicamente en la experiencia profesional y en el contacto con los pacientes, sino que incluye la evaluación formativa.
La evaluación formativa es evaluación para aprender. Lo que se pretende es asegurar que el residente adquiere todas las competencias necesarias. Habitualmente se realiza en el lugar de trabajo, observando cómo actúa el residente con los pacientes. Después, el tutor se sienta con él y realiza una sesión de retroalimentación. Se analiza la actuación del residente y se intenta cerrar la brecha entre lo observado y lo esperado. Esto es una novedad importante y se ha incorporado deliberadamente para alinearnos con modelos formativos de países muy avanzados en formación médica, como Holanda, Canadá, Estados Unidos, Reino Unido o Suiza.
«Si otros países lo hacen, nosotros lo podemos hacer también»
Es cierto que el nuevo programa incorpora numerosas competencias nuevas, porque en estos años han aparecido nuevas técnicas de soporte vital y nuevas herramientas diagnósticas. Sin embargo, el principal reto es asegurar que los residentes finalicen su formación habiendo adquirido la gran mayoría de las competencias previstas.
Para ello utilizamos la evaluación formativa, que es la piedra angular del modelo. Este sistema se sustenta en tres pilares: la evaluación formativa, un tutor formado para proporcionar una retroalimentación constructiva y efectiva, y el registro de las evidencias de competencia profesional mediante un portafolio.
Va a ser un gran reto porque la evaluación formativa requiere tiempo y los servicios tendrán que reorganizarse para potenciar esta actividad. Al final, de lo que se trata es de que no ocurra como hasta ahora, que la asistencia va por un lado y la docencia por otro. La formación tiene que estar integrada en la rutina asistencial diaria.
La formación del residente pasa a depender en mayor medida de la implicación del conjunto del equipo y de los tutores. ¿Qué retos organizativos plantea este cambio para las UCI acreditadas?
No va a ser fácil. Desde la Sociedad Española de Medicina Intensiva llevamos tres años pilotando un proyecto basado en estos principios en 20 hospitales españoles, por lo que ya contamos con cierta experiencia. Los jefes de servicio tendrán que impulsar varias medidas. En primer lugar, harán falta más tutores. Lo ideal sería una ratio de un tutor por cada dos o tres residentes.
También será necesario formar a todos los miembros del servicio en técnicas de retroalimentación efectiva y evaluación formativa, además de generalizar el uso del portafolio. Nosotros contamos con un portafolio electrónico desarrollado en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Allí llevamos implementando este modelo desde 2015 y, desde hace tres años, la sociedad científica lo está apoyando y extendiendo.
«Se establece un número mínimo de técnicas y encuentros con pacientes para considerar adquirida una competencia»
Los responsables de los servicios tendrán que potenciar la formación de todos los profesionales en estas metodologías y, además, facilitar tiempo para desarrollarlas. De alguna manera habrá que reorganizar la distribución de la jornada para poder abarcarlo todo. Si otros países lo hacen, nosotros también podemos hacerlo.
Además, hemos diseñado este programa muy alineado con el programa europeo CoBaTrICE para favorecer, en el futuro, la movilidad profesional y el reconocimiento de competencias entre países.
Una de las novedades más destacadas es que se definen de forma muy precisa las competencias que debe adquirir un intensivista cuando termina la residencia. ¿Qué aporta esa mayor claridad tanto a los residentes como a las unidades docentes?
El nuevo programa incorpora una novedad importante, que es la cuantificación de la actividad del residente. Se establece un número mínimo de técnicas y de encuentros con pacientes que se considera necesario para adquirir determinadas competencias. Esto es algo que hasta ahora no se había hecho y permite objetivar mucho mejor el proceso formativo.
Además, el programa propone algunas actividades formativas básicas y, sobre todo, introduce cambios relevantes en los criterios de acreditación de las unidades docentes. Ya no basta con disponer de un volumen adecuado de pacientes y una casuística suficientemente compleja para garantizar la formación del residente. También se exigirá un compromiso con la calidad asistencial, la docencia y la investigación.
«No se acreditarán unidades con escasa actividad docente o sin compromiso con la formación continuada»
Las unidades deberán aportar indicadores de calidad, acreditar actividad docente continuada y realizar un mínimo de evaluaciones formativas. Asimismo, se valorará la participación en proyectos de investigación, estudios multicéntricos, comunicaciones científicas o publicaciones. Lo que se pretende es potenciar la creación de un auténtico entorno docente dentro de los servicios y garantizar que la formación se desarrolla en unidades comprometidas con la mejora continua.
Todo ello permitirá disponer de criterios más objetivos tanto para certificar nuevas unidades docentes como para ampliar su capacidad formativa.
El programa busca una formación homogénea también para residentes de hospitales más pequeños. ¿Cómo puede garantizarse esa homogeneidad con independencia del tamaño o complejidad del centro?
La homogeneidad es clave y eso es algo que hemos comprobado en los estudios realizados. Lo que realmente va a aportar homogeneidad a la formación es la evaluación formativa.
Si un hospital no ofrece determinadas oportunidades para adquirir algunas competencias, porque es más pequeño o carece de determinados servicios, los residentes seguirán realizando rotaciones en otros centros o departamentos. Eso ya se viene haciendo desde hace años. Sin embargo, el aspecto fundamental para homogeneizar la formación es la evaluación formativa, porque es la manera de generar evidencias de competencia profesional.
Además, para el residente supone un estímulo, ya que permite llevar un seguimiento más exhaustivo de las competencias adquiridas y de las que aún faltan por alcanzar. Eso favorece que busque oportunidades de aprendizaje y contacto con pacientes para completar su perfil profesional.
De hecho, las rotaciones no se han ampliado, sino que se han reducido respecto a lo que veníamos haciendo. Nuestra especialidad es muy transversal y tradicionalmente dedicábamos cerca de dos años a rotaciones por múltiples servicios, como cardiología, neumología, enfermedades infecciosas o hematología.
Sin embargo, un decreto de 2015 limita las rotaciones externas al 30% del periodo formativo. Esto no impedirá completar el programa, pero sí supone una limitación respecto al modelo previo.
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