Anuario iSanidad 2025
Nieves Sebastián Mongares
En la endometriosis es importante un seguimiento a largo plazo, ajustando el tratamiento según respuesta, edad y proyecto reproductivo. Se estima que, a nivel mundial, la endometriosis afecta a un 10% de las mujeres en edad reproductiva.
A pesar de los avances en diagnóstico y tratamiento de esta patología, todavía quedan desafíos como aumentar la concienciación sobre la patología para ayudar a identificarla o lograr pruebas diagnósticas menos invasivas que permitan identificarla con mayor facilidad.
El Dr. Ignacio Cristóbal, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia en el Hospital Clínico San Carlos (Madrid), recuerda en esta entrevista a iSanidad con el apoyo de Gedeon Richter que esta patología trasciende más allá del dolor en la menstruación, con implicaciones a varios niveles en la vida de las mujeres.
¿Cuál es la prevalencia de la endometriosis y cómo afecta esta patología a la calidad de vida de aquellas mujeres que la padecen?
Hoy se estima que la endometriosis afecta aproximadamente al 10 % de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo, es decir, unos 190 millones de mujeres. Los porcentajes son mayores en mujeres con dolor pélvico crónico o subfertilidad.
No es solo una regla dolorosa; es una enfermedad crónica que puede provocar dolor pélvico intenso, reglas muy dolorosas, dolor con las relaciones sexuales, problemas digestivos o urinarios y dificultades para quedarse embarazada.
Todo esto impacta mucho en la calidad de vida, en la salud mental (ansiedad, depresión), en la vida social y de pareja y en el rendimiento laboral, con días de baja frecuentes. Las principales guías internacionales (ESHRE 2022, NICE NG73 actualizada en 2024) reconocen ya la endometriosis como un importante problema de salud pública.
¿Por qué sigue siendo la endometriosis una enfermedad infradiagnosticada? ¿Qué síntomas o rasgos deberían hacer sospechar de la presencia de esta patología a pacientes y profesionales y cómo es el proceso diagnóstico?
La endometriosis sigue infradiagnosticada por varios motivos. El primero, que se ha normalizado el dolor menstrual (es lo normal, aguanta) tanto en la sociedad como, a veces, en el ámbito sanitario. Es decir, existe una normalización social del dolor menstrual.
Además, los síntomas son muy variados y se solapan con otras patologías (síndrome de intestino irritable, cistitis, dolor lumbar…). Tampoco existe, de momento, un análisis de sangre ni una prueba única que la detecte. Por último, históricamente el diagnóstico seguro requería laparoscopia, una cirugía que no se hace de entrada a todas las pacientes.
Según las principales sociedades científicas, deberían hacer sospechar endometriosis síntomas como reglas muy dolorosas que no mejoran con analgésicos habituales; dolor pélvico crónico (no solo en la regla); dolor con las relaciones sexuales, con la defecación o con la micción, sobre todo durante la regla o infertilidad asociada a alguno de los síntomas anteriores.
Hoy las guías permiten un diagnóstico clínico basándose en la historia, la exploración y pruebas de imagen (ecografía transvaginal y, en algunos casos, resonancia magnética), sin necesidad de operar siempre para confirmar. La laparoscopia se reserva para casos complejos o cuando, además de diagnosticar, se prevé tratar quirúrgicamente.
Una vez se obtiene el diagnóstico, ¿cómo es el manejo que se lleva a cabo en las pacientes con endometriosis?
El manejo debería ser individualizado y multidisciplinar, combinando tratamiento del dolor, preservación de la fertilidad y apoyo psicológico cuando es necesario. Las estrategias incluyen información y educación sobre la enfermedad: entender qué es y qué esperar ya reduce mucha ansiedad (ESHRE 2022, guías nacionales).
En segundo lugar, tratamiento del dolor con los analgésicos adecuados y, si es posible, antiinflamatorios. También, el tratamiento hormonal (cuando no se busca embarazo), con algunos ejemplos como los anticonceptivos combinados en pauta continua; los progestágenos orales o inyectables; el dispositivo intrauterino hormonal o los análogos y, sobre todo, antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).
Por otra parte, estaría la cirugía mínimamente invasiva en algunos casos de quistes de endometriosis (endometriomas), nódulos profundos o cuando falla el tratamiento médico. Otro punto es el abordaje de la fertilidad, si se desea embarazo (desde coito dirigido y técnicas de reproducción asistida hasta cirugía específica según el caso). Todo ello, sin dejar de lado el apoyo psicológico, rehabilitación de suelo pélvico y enfoque multidisciplinar cuando hay dolor crónico.
En la endometriosis es importante un seguimiento a largo plazo, ajustando el tratamiento según la respuesta, la edad y el proyecto reproductivo. Las guías insisten en que el objetivo es reducir el dolor, preservar la fertilidad y mejorar la calidad de vida, más que curar una enfermedad que, hoy por hoy, consideramos crónica.
En la endometriosis es importante un seguimiento a largo plazo, ajustando el tratamiento según la respuesta, la edad y el proyecto reproductivo
¿Cómo ha evolucionado el arsenal terapéutico en torno a esta patología y qué limitaciones y restricciones presentan los tratamientos tradicionales?
Durante años, el arsenal se ha basado sobre todo en anticonceptivos combinados en pauta continua, progestágenos y análogos de la GnRH inyectables, que provocan una menopausia farmacológica.
No obstante, han sido —y siguen siendo— muy útiles, pero presentan limitaciones. Entre ellas, que no todas las mujeres responden igual y algunas siguen con dolor. Asimismo, suelen enmascarar los síntomas mientras se usan; al suspenderlos, el dolor puede reaparecer.
Por otra parte, los análogos de la GnRH tienen efectos secundarios importantes (sofocos, pérdida de masa ósea, alteraciones del ánimo), por lo que se limitan en el tiempo y requieren add-back (pequeñas dosis de estrógenos/progestágenos para proteger hueso y calidad de vida).
Cabe destacar que no son apropiados para mujeres que están buscando embarazo, ya que su mecanismo es precisamente bloquear la ovulación. Todo ello ha impulsado la búsqueda de tratamientos más selectivos, reversibles y sostenibles a largo plazo. Destacan en este punto los antagonistas de la GnRH.
Lo que debería quedar claro es que el tratamiento inicial de la endometriosis debe ser siempre un tratamiento médico. El tratamiento quirúrgico queda reservado como último escalón en caso de fracaso del tratamiento médico.
¿Cómo ha impactado la llegada de estrategias terapéuticas innovadoras al abordaje de la endometriosis? ¿Qué papel juegan en la actualidad terapias como los antagonistas orales de la GnRH en el tratamiento a largo plazo de la endometriosis? ¿Cuál sería la opción más adecuada y cómoda para estas pacientes?
En los últimos años han aparecido antagonistas orales de la GnRH que suponen un cambio importante para las mujeres. Los ensayos clínicos y revisiones recientes muestran que estos fármacos mejoran de forma significativa el dolor menstrual y el dolor pélvico no menstrual, así como la calidad de vida, y se están incorporando a la práctica clínica en Europa como opción para mujeres con endometriosis sintomática que ya han recibido otros tratamientos médicos.
En cuanto a la opción más adecuada y cómoda, según las guías y la evidencia actual la respuesta es clara: no hay un tratamiento único para todas. En general, si una mujer no busca embarazo y necesita algo fácil de mantener, las opciones más cómodas suelen ser el anticonceptivo combinado continuo o progestágeno de uso diario.
O bien, en casos más complejos, un antagonista oral de GnRH con add-back, especialmente si los tratamientos de primera línea han fallado o no se toleran. Si busca gestación, la estrategia cambia, valorando tiempos sin hormonales, cirugía selectiva y/o reproducción asistida. Lo fundamental es que la paciente pueda participar en la decisión, entendiendo pros y contras de cada opción y el impacto a largo plazo.
Lo fundamental es que la paciente pueda participar en la decisión, entendiendo pros y contras de cada opción y el impacto a largo plazo
¿Qué importancia tiene la cirugía actualmente en el manejo de la enfermedad? ¿En qué casos sigue siendo necesaria y en cuáles se podría evitar?
La cirugía sigue siendo importante, pero ya no es la respuesta automática para todas. Las guías actuales recomiendan priorizar, cuando es posible, el tratamiento médico para el dolor, reservando la cirugía para quistes endometriósicos grandes (endometriomas) que causan dolor o interfieren con la fertilidad; endometriosis profunda que afecta intestino, vejiga o uréteres; fracaso de tratamiento médico bien pautado o situaciones de duda diagnóstica importante.
Además, insisten en evitar cirugías repetidas sobre el ovario, porque pueden reducir la reserva ovárica. También, en derivar a centros con equipos expertos multidisciplinares para cirugías complejas de endometriosis profunda. Cada vez intentamos evitar la cirugía innecesaria, porque no está exenta de riesgos y no garantiza que la enfermedad no vuelva.
Con todo lo anterior, ¿cuáles diría que son los principales desafíos o necesidades no cubiertas en el manejo de la endometriosis?
A pesar de los avances, quedan muchos retos. Entre ellos, el retraso diagnóstico aún muy prolongado en muchos países. Asimismo, la falta de biomarcadores sencillos (un análisis de sangre u orina) que permitan detectar la enfermedad sin recurrir a cirugía. También, la enfermedad crónica y recurrente, ya que los síntomas pueden volver incluso tras cirugías o tratamientos avanzados.
Existe una necesidad de más opciones específicas para mujeres que desean embarazo y tienen baja reserva ovárica o endometriosis severa. Por otra parte, sigue existiendo un acceso desigual a unidades especializadas y a los nuevos tratamientos, que en ocasiones tienen un coste elevado.
Desde otro prisma, el impacto en la salud mental y en la vida laboral aún no se aborda de forma sistemática. Y, como señalan editoriales recientes en revistas de alto impacto, la endometriosis sigue estando infrafinanciada e infrapriorizada para la carga real que supone en la población femenina.
En resumen, hemos avanzado mucho en diagnóstico clínico y en nuevas terapias (incluidos los antagonistas orales de GnRH), pero el gran reto sigue siendo ofrecer un abordaje integral y accesible, que reconozca la endometriosis no solo como un problema ginecológico, sino como una enfermedad crónica que afecta a todas las esferas de la vida de las mujeres.
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