Redacción
El cáncer de vejiga vive un momento de transformación impulsado por la medicina de precisión, la inmunoterapia y la incorporación progresiva de biomarcadores en la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, esta evolución no es homogénea: mientras el arsenal terapéutico crece, también lo hacen la complejidad del manejo, la necesidad de seleccionar mejor a los pacientes y los retos organizativos para implementar innovación en la práctica asistencial real.
En este contexto, el cáncer urotelial se ha consolidado como uno de los tumores genitourinarios donde la integración entre biología molecular, nuevas estrategias inmunoterapéuticas y acceso a ensayos clínicos está redefiniendo el paradigma terapéutico. Durante el VIII Simposio Nacional de Oncología de Precisión celebrado en Vigo, estas cuestiones ocuparon un lugar central del debate científico.
Hablamos con el oncólogo médico Sergio Vázquez Estévez, vicepresidente de SOGUG (Grupo Español de Oncología Genitourinaria), tras su participación en el encuentro, para analizar hacia dónde se dirige el manejo del cáncer de vejiga y qué cambios están impactando ya en la práctica clínica.
“Se ha publicado un catálogo de biomarcadores por patología que las CCAA, que son las que pagan, deberían incluir en su cartera de servicios”
En la práctica clínica diaria, ¿hasta qué punto la medicina de precisión está cambiando realmente el manejo del cáncer de vejiga y no solo el discurso científico?
Creo que cada vez estamos dando más pasos positivos en este sentido. Tenemos ya un fármaco financiado en la enfermedad metastásica con mutaciones de FGFR2/3, el erdafitinib, que ha demostrado un beneficio en supervivencia frente a quimioterapia tras progresión a quimioterapia e inmunoterapia en el EC THOR y empezamos a tener datos con la sobreexpresión de HER2 y la actividad de anticuerpos conjugados como trastuzumab deruxtecan y disitamab vedotin, también en el mismo escenario, aunque este biomarcador todavía necesita ser trabajado.
¿Hasta qué punto el catálogo de biomarcadores en el SNS hace ya casi dos años ha impactado en una mejor detección de la enfermedad? ¿Qué biomarcadores considera hoy imprescindibles en enfermedad avanzada y en qué escenarios siguen existiendo mayores incertidumbres clínicas?
Se ha publicado un catálogo de biomarcadores por patología que las CCAA, que son las que pagan, deberían incluir en su cartera de servicios. En Galicia ya se están dando pasos en este sentido y pronto dispondremos de un catálogo de biomarcadores incluido en la cartera de servicios del Sergas.
En el cáncer de vejiga considero imprescindible realizar la mutación y fusión de FGFR2/3 y la sobreexpresión de HER 2 en enfermedad avanzada en progresión a los tratamientos estándar, como es actualmente la combinación de enfortumab vedotin y pembrolizumab, que, afortunadamente, acaba de ser financiada por el SNS en primera línea.
“Se ha publicado un catálogo de biomarcadores por patología que las CCAA, que son las que pagan, deberían incluir en su cartera de servicios”
Al menos la mutación de FGFR2/3 debería de estar incluida en la cartera de servicios porque, como ya he dicho, tiene un fármaco financiado. Yo incluiría ya también la sobreexpresión de HER2.
Con el desarrollo de nuevas estrategias inmunoterapéuticas, ¿cuál diría que es actualmente el principal reto clínico: la resistencia, la secuenciación de tratamientos o la selección del paciente adecuado? ¿Qué pueden aportar las combinaciones de medicamentos?
Para mí, sin duda, el mayor reto es la secuenciación de tratamientos porque ¿qué hacemps tras la progresión a enfortumab vedotin y pembrolizumab en primera línea en el escenario metastásico? Nos queda el doblete de platino, sin gran evidencia. También es cierto que los datos de SLP y SG de esta combinación en primera línea son realmente significativos, con medianas de supervivencia de en torno a los 3 años en enfermedad avanzada y, en breve, podremos utilizarla en el escenario perioperatorio. Es importante, pues, hacer la determinación de FGFR 2/3 y, probablemente, de la expresión de HER2 a todos nuestros pacientes con cáncer de vejiga avanzado.
Se habla cada vez más de NGS amplio, inteligencia artificial o modelos predictivos. ¿Qué herramienta cree que tendrá antes un impacto real en la toma de decisiones en cáncer de vejiga?
El NGS amplio en cáncer de vejiga no lo veo, por ahora, a nivel asistencial para tomar decisiones terapéuticas. Sí a nivel de investigación. Probablemente las nuevas herramientas de IA nos podrán ayudar a tomar decisiones sobre cuál es el mejor tratamiento para cada paciente en cada momento de la evolución de la enfermedad. Los modelos predictivos necesitan de estudios prospectivos bien diseñados y, por ahora, hay más sombras que luces. La determinación de ctDNA en suero y orina es una de las líneas en que más se está trabajando, sobre todo en el escenario perioperatorio para preservación de órgano y decisión de tratamiento adyuvante.
“Probablemente las nuevas herramientas de IA nos podrán ayudar a tomar decisiones sobre cuál es el mejor tratamiento para cada paciente en cada momento de la evolución de la enfermedad”
¿Estamos derivando suficientemente pronto a los pacientes a ensayos clínicos y unidades especializadas, o seguimos llegando tarde a las oportunidades terapéuticas más innovadoras?
Deberían crearse redes de ensayos clínicos dentro de las CCAA y entre ellas en todo el estado español, que nos permitiera conocer qué ensayos y dónde están en marca y tener facilidades logísticas para que los pacientes pudieran moverse de un centro hospitalario a otro. Espero que la puesta en marcha de los EunetCCC venga a poner un poco de orden en todo esto.
Si tuviera que señalar un cambio que vaya a transformar el manejo del cáncer de vejiga en los próximos cinco años, ¿cuál sería y por qué?
Espero que la oncología de precisión y el diseño de estudios prospectivos basados en los subtipos moleculares puedan transformar el manejo de esta enfermedad y hacerlo más personalizado.
También tengo esperanza en el papel del ctDNA en orina y suero para ayudarnos a tomar decisiones terapéuticas. De todos modos acabamos de tener un cambio de paradigma claro en el cáncer de vejiga metastásico y perioperatorio: el fin de la clasificación de nuestros pacientes en “fit” y “unfit” para cisplatino tras la irrupción de combinaciones, en ambos escenarios, como enfortumab vedotin + pembrolizumab. Yo creo que también que en 5 años dispondremos también de nuevas opciones terapéuticas tras progresión a estas nuevas combinaciones.
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