Juan León García
La obesidad necesita hoy una mirada más amplia que la del peso o el índice de masa corporal (IMC). Los especialistas insisten en que conviene ir un paso más allá y observar otros factores, como dónde se acumula la grasa en el cuerpo. En un momento en el que aparecen nuevas opciones farmacológicas y se consolida la idea de la obesidad como una enfermedad compleja, crónica y con recaídas, “la consulta de atención primaria cuenta hoy con herramientas suficientes para ir mucho más allá, y los pacientes –y su pronóstico– se benefician cuando las usamos”.
Este análisis sobre el presente y el futuro del manejo de la obesidad forma parte del ciclo APDay 2026, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). Lo firman los Dres. Luis Ávila Lachica, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en la UGC Vélez Norte (Málaga), y Gabriel Cuatrecasas Cambra, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria en la EAP Sarrià (Barcelona). Ambos pertenecen al grupo de trabajo de Obesidad de la Semfyc.
“Hoy sabemos que la visión tradicional del tratamiento de la obesidad enfocada en los kilos perdidos se queda corta y, en algunos casos, puede incluso resultar contraproducente”
El abordaje de la obesidad vive un cambio de paradigma: de ser el peso el principal objetivo a introducir otras variables. ¿Qué otras metas deben ser clave y cómo la nueva evidencia científica ha contribuido a este nuevo enfoque?
Durante décadas, el éxito del tratamiento de la obesidad se midió casi solo en kilos perdidos. Hoy sabemos que esa visión se queda corta y, en algunos casos, puede incluso resultar contraproducente. El nuevo enfoque, respaldado por la evidencia y por sociedades como la European Association for the Study of Obesity (EASO) o la Sociedad Española de Obesidad (Seedo), pone en el centro la salud metabólica, funcional y psicológica de cada persona.
Por eso, las metas actuales van mucho más allá de lo que marca la báscula. Importa mejorar el control de la glucosa y reducir el riesgo cardiovascular; recuperar movilidad, autonomía y calidad de vida; cuidar la masa muscular, algo especialmente importante en la obesidad sarcopénica; disminuir la inflamación crónica de bajo grado y atender también el impacto emocional y el estigma que muchas personas arrastran.
“La nueva evidencia refuerza la idea de que tratar la obesidad es tratar una enfermedad crónica multidimensional, no simplemente reducir una cifra”
Herramientas como el Edmonton Obesity Staging System (EOSS) o el índice IWQOL-Lite ayudan a valorar todas estas dimensiones de forma ordenada. Además, los grandes ensayos con agonistas de GLP-1 y dobles agonistas GLP-1/GIP, como semaglutida y tirzepatida, han mostrado beneficios cardiometabólicos y funcionales que no siempre dependen solo de la pérdida de peso. La nueva evidencia refuerza así una idea clave: tratar la obesidad es tratar una enfermedad crónica y multidimensional, no limitarse a reducir una cifra.
Analizan los beneficios clínicos de reducciones entre el 5% y el 10%, y las superiores al 10%. ¿De qué dependerá que el especialista de primaria trate de alcanzar uno u otro objetivo? ¿Por qué hay que implicar al paciente en su propio proceso?
La evidencia ofrece un marco escalonado muy útil para la consulta. Perder entre un 5% y un 10% del peso corporal ya puede producir mejoras relevantes: mejor control de la glucemia, descenso de triglicéridos, reducción de la presión arterial y mejoría de la apnea del sueño. Son metas realistas y sostenibles para muchos pacientes, especialmente en atención primaria.
Cuando la pérdida supera el 10-15%, los beneficios pueden ser aún mayores: remisión de la diabetes tipo 2, reducción de eventos cardiovasculares mayores —como mostró el ensayo SELECT con semaglutida—, mejoría de la esteatohepatitis y un impacto más claro en la calidad de vida y la movilidad.
La decisión de apuntar a un objetivo u otro depende del estadio EOSS, de las comorbilidades y su gravedad, de la respuesta y tolerancia al tratamiento, de los recursos disponibles —incluido el acceso a fármacos— y, por supuesto, de las preferencias y expectativas del propio paciente.
“Reducciones del 5-10% del peso corporal ya producen mejoras clínicamente significativas”
Implicar al paciente no es un añadido, sino una condición necesaria. La obesidad es una enfermedad crónica y exige decisiones mantenidas en el tiempo sobre alimentación, actividad física, medicación y manejo del estrés. Sin una alianza real —basada en la escucha, objetivos compartidos y respeto a la autonomía— cualquier intervención se debilita. Ahí, la entrevista motivacional y el trabajo sobre las barreras de cada persona son herramientas que el médico de familia maneja con especial cercanía.
Una de las amenazas vinculadas a la obesidad son los centenares de comorbilidades asociadas. ¿Qué estrategia seguir desde la consulta para tratar tanto la pérdida de peso adecuada como las comorbilidades que presente el paciente?
La obesidad rara vez aparece sola. Se asocia a más de 200 problemas de salud, desde diabetes tipo 2 e hipertensión hasta apnea del sueño, enfermedad hepática metabólica, algunos tumores o trastornos del estado de ánimo. Si se abordan por separado, con cada comorbilidad en un circuito distinto, el resultado suele ser una atención fragmentada que el paciente acaba sufriendo.
Desde atención primaria, la estrategia más eficaz es integrar el seguimiento a lo largo del tiempo. Se trata de hacer una evaluación ordenada —metabólica, funcional, nutricional, psicológica y del sueño— para construir un mapa clínico individualizado y plantear intervenciones que actúen a la vez sobre varios frentes.
Un cambio en el estilo de vida, por ejemplo, puede mejorar al mismo tiempo la glucemia, la presión arterial, la dislipemia y la salud mental. Un fármaco como semaglutida puede ayudar al control glucémico, reducir eventos cardiovasculares y disminuir la inflamación hepática. Por su visión continuada del paciente y su conocimiento del contexto personal y familiar, la consulta de medicina de familia es el lugar natural para coordinar este proceso.
“La implicación activa del paciente no es un complemento deseable, es una condición necesaria”
¿Cuándo valorar el tratamiento farmacológico combinado con las medidas higiénico-dietéticas?
Las guías actuales (EASO 2023, Seedo y Semfyc) son claras: el tratamiento farmacológico no sustituye a los cambios en el estilo de vida, sino que los potencia. No debe verse como un fracaso de las medidas higiénico-dietéticas, sino como una parte más de un abordaje escalonado y basado en la evidencia.
Por tanto, se puede valorar la farmacoterapia cuando el IMC es igual o superior a 30 kg/m² —o a 27 si hay comorbilidades relevantes— y los cambios de estilo de vida, pese a estar bien planteados, no permiten alcanzar los objetivos clínicos. También cuando las comorbilidades exigen una reducción de peso más rápida o intensa, o cuando existe un riesgo cardiovascular, metabólico o mecánico alto que justifica acelerar la intervención.
El perfil del paciente ayuda a elegir el fármaco: riesgo cardiovascular establecido (semaglutida cuenta con evidencia en SELECT y tirzepatida (SURPASS-CVOTS), apnea del sueño) tirzepatida en SURMOUNT-OSA, artrosis con semaglutide en STEP-9 componente compulsivo-alimentario (agonistas GLP-1 o topiramato), diabetes tipo 2, entre otros factores. En atención primaria, el médico de familia puede iniciar, seguir y ajustar este tratamiento dentro de un plan terapéutico integral.
Hacen hincapié en valorar la distribución corporal de la grasa, y no solo en el peso. ¿Con qué herramientas cuentan para determinar estos valores de distribución corporal de la grasa, y en qué partes del cuerpo es más preocupante?
El IMC fue durante mucho tiempo la medida de referencia, pero tiene límites conocidos: no diferencia entre masa grasa y masa muscular ni dice dónde se acumula la grasa. Y esa localización importa mucho.
“El IMC tiene limitaciones bien conocidas: no distingue entre masa grasa y magra, ni indica dónde se acumula la grasa. Y esta localización importa, y mucho”
La grasa visceral —la que se acumula en el abdomen, alrededor de los órganos— es más activa desde el punto de vista metabólico y más proinflamatoria que la grasa subcutánea. Se relaciona con mayor resistencia a la insulina, más riesgo cardiovascular y disfunción hepática. También preocupa la grasa ectópica, es decir, la que se deposita en hígado, músculo, corazón o páncreas.
En atención primaria hay herramientas sencillas y útiles. La primera es medir el perímetro de cintura, una prueba accesible, reproducible y con puntos de corte establecidos —más de 88 cm en mujeres y más de 102 cm en hombres—. Es, probablemente, la más fácil de incorporar a la consulta diaria.
También puede usarse el índice cintura-altura —cintura dividida por altura—, cuyo valor por encima de 0,5 predice riesgo cardiometabólico y suele ser más sensible que el IMC. Otra opción sencilla es la circunferencia de cuello, un marcador de adiposidad central y de riesgo de apnea del sueño que todavía se utiliza poco, aunque es fácil de medir.
Además, cada vez más centros cuentan con bioimpedanciometría, que permite estimar la composición corporal —masa grasa, masa magra y agua— y detectar situaciones como la obesidad sarcopénica. Para casos seleccionados, pueden emplearse pruebas más precisas, como la DXA o la ecografía de grasa visceral, habitualmente disponibles en el ámbito hospitalario o en unidades especializadas como OBEX.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Astellas, Eucerin, Ferrer, Italfarmaco, Lilly, MSD, Nutricia, Organon, Pfizer, Salvat y Zambon.
Deja una respuesta